心脏超声监测下重度肺动脉高压产妇剖宫产术中肺栓塞...
心脏超声监测下重度肺动脉高压产妇剖宫产术中肺栓塞抢救成功
患者，女，37岁，85kg，因“停经33+3周，发现心脏异常4月，胸闷、气促5d”入院。4个月前产检心脏超声发现心脏异常，考虑风湿性心瓣膜病。既往史：孕前未发现心脏异常，无手术、外伤史。入院后，心脏彩色多普勒超声心动图示：风湿性心脏病，左心、右房增大，以左房为著，重度肺动脉高压（75mmHg），轻度二尖瓣狭窄并重度反流，重度三尖瓣反流，中度主动脉瓣反流并瓣口前向血流加速。胸部X线片：风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄表现，双肺渗出性病变，考虑肺水肿合并感染。余检查未见明显异常。
术前诊断：妊娠合并风湿性心脏病，心功能Ⅲ级；风湿性二尖瓣狭窄伴二尖瓣重度关闭不全；肺动脉高压；妊娠合并心律失常（房颤）；孕5产1孕33+3周单活胎。拟在静－吸复合麻醉下行子宫下段剖宫产术。入室后开放外周静脉，面罩吸氧，生命体征监测：HR135次/分，BP121/61mmHg，SpO2 97%。桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压、每搏变异率（SVV）和心排血量（CO），动脉血气分析：pH7.45，PaCO229.4mmHg，PaO273.1mmHg。
麻醉诱导：静脉注射依托咪酯20mg、顺式阿曲库铵10mg、舒芬太尼50μg，经口气管插管，行机械通气，采用容控模式，VT400ml，RR12次/分。插管后行右颈内静脉穿刺置管，过程顺利。手术开始前心脏超声监测左室射血分数（LVEF）约50%，肺动脉收缩压约48～63mmHg。手术开始7min后，剖出一女活婴。胎盘娩出后，LVEF约41%，肺动脉收缩压约64～66mmHg。此时，心脏超声发现下腔静脉管腔内可见一条状高回声飘动影，大小约86×12mm（图1）。
高回声影逐渐增大至99mm×13mm，随后脱落至三尖瓣口，舒张期位于右室，收缩期返回三尖瓣及右房。立即给予肝素钠抗凝治疗，ACT监测抗凝效果，同时通知心胸外科等科室紧急会诊。此时，患者PETCO2由39mmHg下降至21mmHg，SpO2由99%下降，最低降至77%，IBP由140/80mmHg降至110/70mmHg，CVP由16cmH2O上升，最高可达25cmH2O。心脏超声：右房、右室、主肺动脉及左右肺动脉起始端均未探及高回声团，三尖瓣可见大量反流，估测肺动脉收缩压约94mmHg。
动脉血气分析：pH7.19，PaCO2 81.9mmHg，PaO2 60.1mmHg。考虑患者下腔静脉血栓形成并脱落，导致肺动脉栓塞。此时手术仍未结束，溶栓治疗可能显著增加手术及产后大出血的风险。在患者病情未改善的情况下，拟行CPB下手术取栓治疗。同时，为预防产后出血，先行子宫次全切除术。继续ACT监测下分次给予肝素钠抗凝治疗，抢救过程中共给予肝素钠410mg，最终激活全血凝固时间（ACT）值为457s。并静脉泵注肾上腺素0.2μg·kg－1·min－1、多巴胺5μg·kg－1·min－1维持循环稳定，碳酸氢钠250ml维持酸碱平衡。
经过及时有效的抗凝治疗和血管活性药物支持，在出现肺栓塞约60min后，患者PETCO2和SpO2开始回升，CVP逐渐下降，约90min后PETCO2升至37mmHg并逐渐稳定，SpO2升至98%，CVP降至19cmH2O，患者情况好转，考虑手术取栓创伤大，并不能确保找到血栓，因此最终决定暂不需予手术治疗，带气管导管转入ICU继续治疗。术后当日肺动脉CT血管造影检查示：右侧肺动脉主干、右侧肺动脉中下支及其分支、左侧肺动脉下支分支内栓塞；肺动脉主干及分支增宽（图2）。患者入ICU后各生命体征平稳，于术后2d拔除气管导管，术后9d好转出院。
讨论
肺栓塞的诊断中肺动脉造影是金标准，但对于术中的患者，往往无法进行这类检查，因此术中心脏超声的检查就尤为重要。本例患者术前患有重度肺动脉高压，术中行心脏超声监测时发现下腔静脉血栓，血栓脱落并导致肺栓塞。此外，术中严密观察各监测指标也是及时诊断肺栓塞的重要途径，本例患者栓子脱落后出现的PETCO2骤降、SpO2和血压降低以及CVP升高均提示患者出现肺栓塞。
根据2019年欧洲呼吸学会发表的急性肺栓塞诊断和治疗指南，急性肺栓塞的治疗主要有溶栓和抗凝治疗。对于溶栓治疗，本例患者剖宫产术中突发急性肺栓塞，手术仍未结束，此时溶栓治疗可能显著增加手术大出血的风险。而且患者在抗凝治疗后，病情逐渐稳定，并未继续恶化，此时考虑患者为次大面积的急性肺栓塞，暂不建议行溶栓治疗。
蒋嘉等病例报道中指出，急性肺栓塞患者在溶栓治疗后可导致严重的出血，并导致患者死亡，在使用溶栓治疗的时候需选择合适的剂量或选择出血风险较小的抗凝治疗。因此，对于本例伴有大出血风险的患者，经评估后最终并未进行溶栓治疗，而首选肝素钠治疗。本例患者风湿性心脏病合并重度肺动脉高压，术前基础情况差，病情危重，手术和麻醉风险极大，术中再突然肺栓塞无疑使抢救的难度大大增加。本例患者能抢救成功，早期的诊断和及时的治疗是关键。术中心脏超声的应用，能为肺栓塞的诊断和治疗提供重要的帮助，特别是对于危重患者和栓塞高危患者。此外，本例患者术中及时有效的抗凝治疗等也是抢救成功的关键。
