低频丘脑底核电刺激治疗帕金森病病例报告
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种好发于中老年人的、以黑质致密部多巴胺神经元死亡为主要特点的神经退行性疾病，其典型运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势、步态损害。丘脑底核一脑深部电刺激术（subthalamic nucleus-deep brain stimulation deep brain stimulated，STN-DBS）目前被广泛用于治疗原发性PD，长期观察发现高频电刺激可以有效而持续稳定地改善运动迟缓、静止性震颤和肌强直，而60%～80%的患者轴性症状（包括步态、姿势稳定性和言语等）随时间的延长而控制不佳。本工作组在临床工作中针对这一问题进行了相关探索，现报道1例如下。
患者女性，62岁，主因“左侧肢体疼痛5年余，翻身、起立困难和行走艰难4年余”入院就诊。患者于2009年底无明显诱因出现左侧肘、腕和指关节疼痛，左侧指关节肿胀，x线检查左上肢各关节未见异常，专科排除“风湿性关节炎”。2010年7月出现向右翻身和坐起缓慢，行走时左下肢拖曳，步幅小，身体前倾，颅脑CT和MRI检查未见明显异常。
2010年11月就诊后考虑为“帕金森病”，给予口服多巴丝肼片（125 mg，3/d）、盐酸普拉克索片（250 mg，3/d）治疗，服药后10～30 min起效，症状均明显改善，“开”期可维持5 h。2011年症状有所加重，调整为盐酸普拉克索片（500 mg，3/d），多巴丝肼片剂量不变。2012年3月出现左足底肌张力增高，加服盐酸苯海索片（1 mg，3/d），其余药物不变，症状有所缓解。2013年3月起“开”期缩短为3 h，向左翻身较前缓慢，行走时右侧步幅较前减小，疼痛范围扩大至左侧上下肢关节，未调整药物方案。2015年1月起，服药后1 h起效，“开”期缩短为2～2.5 h，“关”期翻身、坐起缓慢，由坐位站立时艰难，行走时起步困难，转弯艰难，步幅小，有慌张、前冲感，拖曳步态，左侧为著，右侧较轻。
2015年5月15日就诊于我科，入院后查体：言语缓慢，面部表情减少，“关”期时翻身、起坐困难，左手对指、轮替缓慢、幅度小，动作迟缓，右侧较左侧轻；四肢肌力正常，左侧肢体肌张力略高，左侧腕关节轻微“齿轮样”强直，双侧腱反射正常，病理征阴性；后拉试验阳性。入院后行脑PET/CT检查（图1）。结合病史和辅助检查诊断为原发性帕金森病。
图1 11C-脑多巴胺转运蛋白显像：箭头所指为双侧纹状体，可见显影不均匀，双侧尾状核尾部及豆状核放射性分布不均匀减低，以右侧稍著
2015年5月27日行脑深部电刺激术。操作步骤：3.0T磁共振预先1mm间距薄层扫描；局麻下安装Leksell-G型定向仪（Elekta，sweden），然后行头颅CT定位扫描，手术计划系统融合CT与MRI片。计算出双侧STN坐标（STN解剖坐标为X=12 mm，Y=3 mm，Z=-5 nlm）。在立体定向仪辅助下按照预先算好的坐标先植入有侧电极，后植入左侧电极。术中用微电极记录系统从细胞水平上对STN进行验证，双侧均检测到显著高频、高幅单细胞放电（图2）。
图2 微电极记录双侧丘脑底核神经元电活动。A，B：左侧、右侧微电极植入STN核时记录到的高频、高幅单细胞放电
双侧STN植入四触点电极（L301型号，清华品驰），测试过程中患者自觉症状明显改善，无闪光、肢体麻木、无力、言语不能等不适，固定电极。全麻下将刺激器（G102型号，清华品驰）植入右侧锁骨下皮下。术后行脑MRI扫描复查（图3），见双侧电极位置准确、无偏移。术后1个月刺激器开机，并进行程控。开机后设置参数为：左电极（c+7-）电压2.0 V，脉宽60μs，频率130 Hz；右电极（c+3-）电压2.2 V，脉宽60μs，频率130 Hz，开机即刻，运动迟缓和步态障碍均明显改善，继续口服多巴丝肼片（125mg，3/d）和盐酸普拉克索片（500mg，3/d）。开机约40d后，行走步态和姿势稳定性明显变差，左足底肌张力增高，但翻身、坐起、起立、言语和面部表情等均良好，无肢体疼痛，统一帕金森病评定量表第三部分（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ）评分为12分。复诊后给予程控，双侧刺激触点不变，左电极电压增加为2.8 V，脉宽60 μs，频率降低为80 Hz；右电极电压增加为2.9 V，脉宽60μs，频率降低为80 Hz，药物治疗未调整，步态和姿势稳定性明显改善，uPDRsⅢ评分为5分，较程控前症状改善率为58.3%。跟踪随访3月，步态和其它症状控制稳定。
图3 双侧STN-DBS术后复查颅脑MRI（红色箭头为DBS植入电极位置）A，B：轴位、冠位T2WI上双侧电极植于STN核
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