中国Prader-Willi综合征226例围生期特点分析
Prader－Willi综合征（Prader－Willi syndrome， PWS）是一种因父源染色体15q11.2－q13区域内印记基因缺失导致的一种以精神神经发育异常为主要表现的遗传综合征，最早于1956年由 Prader等报道发现。国外研究发现PWS的发病率为1/30 000~1/10 000。其中，约70％患儿的印记基因缺失是由于父源染色体缺失引起，25％左右患儿基因型为母源二倍体型，同时有少量患儿因印记基因异常而致病。PWS 自胎儿期即可出现特殊临床表现，且随年龄增长出现时序化临床症候群，包括婴儿期肌张力低下、吮吸无力导致的喂养困难、至青春期前后逐渐出现的超重、肥胖及 贪食行为，以及易怒、偏执等精神改变等。1993年由Holm等提出PWS的诊断共识，2012年修正，但仍存在因年龄、病程、种族等因素影响，漏诊、延 误诊断PWS的问题。“中国Prader－Willi综合征诊治专家共识”指出，中国PWS临床特征谱尚待更大样本研究。在我国多项PWS队列表明PWS 患儿的诊断年龄多在3岁以后，反映出我国部分儿科医生对PWS患儿的早期症状缺乏足够的认识。PWS自胎儿期即可出现异常，并随着年龄增长临床表现愈发复 杂多样的特点，早期识别并进行规范的治疗干预对于改善PWS相关的内分泌代谢紊乱、提高患儿的认知及学习能力有重要的作用。对2019年9月至2020年 3月调查的我国PWS患儿围生期的临床特点进行总结，旨在提高对于该病的早期认识及早期诊断。
对象和方法
一、对象
采用横断面研究方法，于2019年9月至2020年3月由中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科在全国范围内组织开展分子遗传确诊的226 例PWS患儿的围生期临床表现的调查研究。纳入标准：（1）临床表现支持PWS的诊断；（2）分子遗传检测发现染色体15q11.2－q13区域印记基因 功能缺陷。排除标准：合并其他先天性疾病。本研究所有患儿家属均知情同意，并获北京协和医院伦理委员会批准（S－K1499）。
二、方法
1. 资料收集：根据查阅国内外文献及课题组讨论的基础上制定问卷。2019年9月至2020年3月通过发放问卷在全国范围内开展PWS患儿调查，从患儿家属处 获得关于患儿基因分型和围生期表现的信息，包括出生胎龄、出生体重、胎动情况、胎位情况、羊水情况、出生方式、哭声、肌张力、喂养以及男性患儿是否存在隐 睾等。
2. 数据复核及质控：通过电话联系患儿母亲进行资料确认。基因分型需提供基因检测报告；出生胎龄、出生体重通过出生证明复核；胎动情况为母亲主观评估。胎位及 羊水情况通过孕期末次超声报告复核；出生方式、哭声、肌张力、喂养及是否隐睾通过患儿母亲描述核对。有下列情况之一的问卷被剔除：（1）重复填写；（2） 无法提供基因检测报告；（3）问卷填写不完整；（4）无法通过电话核实问卷内容。
3. 胎动的评分标准：胎动情况的评估通过5分计分系统完成，采用5级评分制。1~5分为从非常少到非常多， 1分为“非常少”；2分为“比较少”；3分为“适中”；4分为“比较多”；5分为“非常多”。
4. 小于胎龄（small for gestational age，SGA）：体重低于同胎龄同性别第10百分位。
三、统计学处理
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用例（％）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量方式用±s表示，通过t 检验进行比较。计数资料用Mann－Whitney U检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基本资料
在全国范围内共发放问卷265份，回收265份，其中有效问卷226份（85.3％）。共纳入226例PWS患儿，分别来自全国26个省或直辖市或自治区。
二、临床表现
226例PWS患儿中，男120例、女106例。29例（12.8％）为早产儿，最小胎龄28周，最小出生体重为1.4 kg。SGA比例达44.2％（100/226）。
宫内表现方面，孕期胎动减少最为常见，有202例（89.4％）的患儿母亲表示孕期胎动减少，其中133例（58.9％）患儿母亲胎动评分为1分，另 外69例（30.5％）患儿母亲的胎动评分为2分。226例PWS患儿的母亲中有138名生育过正常的新生儿。这138名母亲中给出1分和2分的胎动评分 的例数分别为81例（58.7％）和42例（30.4％）。此外，孕晚期超声提示羊水增多及胎位异常分别见于71例（31.4％）和58例（25.7％） 的患儿。有185例（81.9％）的患儿经剖宫产出生。
PWS患儿出生后即可发现的异常表现则包括肌张力低下、哭声弱及喂养困难，3者的发生率分别为97.8％（221/226）、97.3％（220 /226）和91.2％（206/226）。此外，在120例男性患儿中，隐睾的发生率高达96.7％（116/120）。
从出生方式分析，剖宫产出生的PWS患儿相比于自然出生的PWS患儿出生胎龄更小及胎位异常更常见［（38.5±2.3）比（39.6±1.8）周、 30.8％（57/185）比 2.4％（1/41），t=－2.768、χ2=14.161，P=0.006、P<0.01］。两种出生方式的PWS患儿在生后的围生期表现差异 无统计学意义（表1）。SGA的PWS患儿相比于非SGA的PWS患儿，两组患儿的围生期特征差异无统计学意义（均P>0.05，表2）。
基因型和表型分析，184例（81.4％）患儿为父源缺失型，其余42例（18.6％）分类为非缺失型（母源二倍体或印记中心微缺失及变异）非缺失型 的PWS患儿相比于缺失型PWS，在患儿孕期更可能出现羊水过多的表现，差异有统计学意义［47.6％（20/42）比27.7％（51/184）， χ2=6.286，P=0.012］。此外，非缺失型PWS患儿出生时的父母双方年龄明显大于非缺失型PWS患儿出生时的父母双方年龄，差异有统计学意义 （均P<0.01）（表3）。
讨论
本研究对涵盖了来自全国26个省或直辖市或自治区，226例PWS确诊患儿进行了围生期表现的分析。总体而言，我国PWS患儿在围生期的表现与国外大 样本的报道表现基本相似，在母孕期均以胎动减少为最主要的异常表现，生后主要表现为肌张力低及喂养困难。2018年美国的一项包含355例PWS患儿的多 中心研究表明PWS患儿中，早产及低出生体重的百分比可分别达到26.3％和32.2％，临床表现中胎动减少可见于高达72.1％的患儿，此外有 17.5％的患儿有羊水增多的表现。而生后表现中，超过99％患儿有肌张力低（99.7％）及喂养困难（99.0％）的表现。另外一项在苏格兰纳入了90 例PWS患儿的队列也得出了类似的结论。我国患儿的胎动减少以及羊水增多的比例均高于美国队列，差异均有统计学意义（均P<0.001），这一结果 也与我国另一项PWS患儿围生期研究的结果一致，这提示胎动减少及羊水增多可能可以作为早期识别PWS的临床表现，且对于我国人群可能具有更高的敏感性。 另外，我国PWS患儿的早产儿比例也低于国外报道（P<0.01）。
在本研究中，另外一项发现是PWS患儿的剖宫产出生率明显升高，达到81.9％。而我国普通新生儿的大样本调查中显示2016年全年剖宫产出生率为 41.1％。在国外人群中，PWS患儿的剖宫产出生率同样也高。以美国PWS队列研究为例，54.6％的PWS患儿由剖宫产出生，而普通人群为32％左右 的剖宫产出生率。在本队列中，胎位异常是影响分娩方式的重要因素，30.8％的剖宫产出生组的PWS患儿存在胎位异常，高于自然出生组（2.1％）。另一 重要因素可能是宫内胎动减少，这主要是由于患儿肌张力低下引起的。在孕晚期出现严重的胎动减少，产科医生怀疑胎儿存在宫内窘迫而使得胎儿经剖宫产出生。
除少数PWS患儿为印记基因异常致病以外，绝大部分患儿的发病机制为父源染色体缺失或母源二倍体型。该病基因型与临床表现之间的相关性尚未明确。尽管 2008年英国的一项研究曾提出母源二倍体的患儿的出生体重高于父源染色体缺失的患儿，但后续多个队列均未再次证实上述结果，而在本研究中同样没有发现父 源缺失型与非缺失型两组患儿的出生体重存在差异。在本研究中首次发现羊水增多在两组间出现的频率差异有统计学意义［47.6％（20/42）比27.7％ （51/184）， χ2=6.286，P=0.012］，此前曾有一项法国研究中发现这一趋势（35％ 比 21％，P=0.23）。PWS中羊水增多的原因尚未完全明确，但通常认为与新生儿PWS表型中常见的中枢神经系统缺陷，吞咽缺陷和肌张力低下有关。同时 羊水过多也与早产有关，这在非缺失型妊娠中的频率更高，这也可以解释本研究中发现的羊水过多发生率的趋势。其他临床表现方面两组间差异无统计学意义，这与 之前的研究的发现一致。得到较多认可的基因型与临床表现的关联是非缺失型患儿母亲的怀孕年龄相较于父源染色体缺失型的更大，而在本研究中再次印证了这一 点。随着母亲年龄的增长，初级卵母细胞在经减数分裂过程中因同源染色体未分离形成母源二倍体型配子的发生概率提升。这种卵子如果最终和精子结合则会形成 15染色体三体，经过机体内的“三体自救”机制，最终有1/3的概率导致父源染色体的失活而形成母源二倍体。
由于本研究的对象来自全国多个地区，可能会存在不同地区测量的误差。胎动评分是由患儿母亲主观评价，对于没有生于过正常儿童的母亲来说可能会有困难， 但本研究中有138名母亲生育过着正常新生儿，这些母亲感觉胎动减少的比例为89.2％，提示PWS患儿在孕期的胎动减少对于孕妇而言是非常普遍且突出的 表现。另外，由于本研究中患儿分子遗传确诊的方法是甲基化特异性多重连接探针扩增，该方法可以明确检出甲基化异常伴缺失（即缺失型），不能区分无法区分母 源二倍体和印记中心甲基化异常，故本研究中基因分型为为缺失型和非缺失型。
本研究提供的中国PWS患儿围生期临床表现主要包括宫内胎动减少、羊水增多、肌张力低、哭声小、喂养困难以及男性隐睾。对有以上特征的新生儿，儿科医生应注意到PWS的可能性，有助于PWS的早期诊断。
