围生期心肌病急诊剖宫产麻醉病例分析
围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是一种特发性心肌病，指既往无心脏病史的患者在妊娠末期或产后早期出现的以心力衰竭为主要症状的妊娠期心脏病，常伴有心脏扩大，发生率为1∶1000～1∶4000，死亡率为10%～41%。本文就1例发生PPCM产妇的麻醉处理报道如下。
1.患者资料
患者，女，31岁，身高156cm，体质量73.5kg，因“停经38周，下腹阵发性坠痛1d”入院。孕前体健，孕24周诊断为妊娠期糖尿病。查体：体温36.6℃，血压（BP）128/85mmHg，心率（HR）120次/min，呼吸频率（RR）25次/min。神志清楚，言语清晰，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率快、律齐，双下肢无明显水肿。
入院检查：血常规，凝血功能，肝肾功能正常；心电图示窦性心动过速，HR120次/min；心脏彩超左心室舒张内径59.6mm、左心房长径53.7mm、左心增大、室壁运动幅度普遍减低、左心室收缩功能减低，左心室射血分数（LVEF）41%；心肌酶未见异常；B型脑钠肽（BNP）651pg/mL。诊断为G3P0，孕38周，脐带绕颈3周，先兆临产，妊娠期糖尿病，窦性心动过速。产科考虑产妇不规律宫缩，胎膜已破，胎儿大，脐带绕颈3周，阴道分娩可能困难拟急诊行剖宫产术。
患者于2018年12月28日20：20入室，HR138次/min，BP142/93mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%，面罩吸氧3L/min，评估患者HR快，心功能较差，心肌炎可能，拟行连续硬膜外麻醉。局麻下桡动脉置管测压，右侧卧行L2－3硬膜外穿刺置管深度3cm。患者平卧不适，床左倾。硬膜外给予试验量2%氯普鲁卡因3mL，无不良症状后追加2%的氯普鲁卡因5mL。
8min后测试感觉平面阻滞至T8，BP118/70mmHg，HR120次/min。备西地兰、多巴胺等血管活性药。为减少椎管内麻醉药使用总量，建议产科医生加1%利多卡因10mL做局部麻醉。产科消毒铺巾，局麻后开始手术，患者无疼痛感，取出婴儿后，沙袋压迫子宫，未给予缩宫素，为减少牵拉反应静脉给予5μg舒芬太尼，为避免恶心呕吐静脉给予托烷司琼5mg。
新生儿出生后1min和5minApgar评分9、10分。术中静滴羟乙基淀粉，通过调节给液速度和0.3mg的间羟胺调节血压，BP90～140/55～88mmHg，HR103～138次/min，限制入液总量，体位调至头高约20°。术中血气动脉血氧分压（PaO2）155mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）26.5mmHg，剩余碱（BE）－4.0mmol/L，乳酸（Lac）1.4mmol/L。手术历时45min，麻醉从硬膜外给药到手术结束56min，患者全程无不适，术中共输液300mL，出血约300mL，尿量50mL。术毕患者BP126/80mmHg，HR115次/min，一般状态可，无心慌憋闷等不适症状，下肢感觉恢复，可挪动，返回病房。术后第1天患者半卧位，间断干咳，HR130次/min，吸氧2L/min，SpO2 88%～90%，PaO254mmHg，BNP992pg/mL，肌红蛋白158ng/mL，入液量正1000mL，胸片显示双肺斑片状影、肺水肿可能、左侧胸腔积液。
以“PPCM，心功能不全”于2018年12月29日14：00转入心内科治疗。心内科给予托拉塞米利尿，硝酸脂类扩冠，左西孟旦泵入增强心肌收缩力，术后第3天心衰症状明显好转，术后第6天出院。术后3个月电话随访，患者恢复良好，日常生活无不适。
2.讨论
PPCM患者的早期心衰症状如下肢水肿、持续性咳嗽、阵发性夜间呼吸困难等易被患者或其医生认为是妊娠末期的生理表现而未加以重视，但PPCM患者的心电图检查多数异常，可表现为左心室肥厚或ST-T异常，或类似心肌炎的心律不齐。超声心动图可显示心脏结构及功能，且无辐射是PPCM患者最有临床意义的检查。
提醒临床工作中重视围生期患者的心电图改变，尤其是需要急诊剖宫产的患者，心电图表现异常，应积极行心脏超声检查，便于早期发现PPCM，早期干预。2010年，欧洲心脏病学会重新制定了PPCM的诊断标准：PPCM是排除性诊断，无其他明显病因，发生在孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭，伴或不伴左心室扩张，LVEF＜45%。
本病例的诊断依据：（1）患者术前HR快（HR120次/min），心脏超声检查所见左心增大、室壁运动减低、左心室收缩功能减低（LVEF41%）；（2）患者术后第1天出现明显的呼吸困难、咳嗽等急性肺水肿的症状；（3）妊娠前无心脏病史。此患者术前虽无明显阳性心衰症状，但患者HR快，左心扩张，心肌收缩力下降（LVEF41%），代偿已经存在，氧供需平衡脆弱，术后第1天入液量正1000mL，对本身高容量的孕产妇来说更加重心脏负荷引起心功能不全，对潜在的PPCM是很大的风险，需要在术中就进行容量限制，避免术后过量，一旦心功能不全转入ICU等专科治疗是必要的。
本文病例选用硬膜外麻醉，采用缓慢分次硬膜外给药的方式，避免麻醉平面高于T6，既可以降低周围血管阻力，减少回心血量，减轻心脏负荷，又对血流动力学影响小。本病例我们使用氯普鲁卡因连续硬膜外阻滞。原因是：（1）氯普鲁卡因是脂类局麻药，起效快、代谢快、毒性小，对胎儿几乎无影响，硬膜外给药起效时间4～5min，感觉恢复时间50～80min，被广泛用于产科麻醉；（2）我科自2004年以来剖宫产椎管内麻醉常规使用氯普鲁卡因，取得良好的效果。
日常工作中我们选用2.5%～3.0%氯普鲁卡因行硬膜外阻滞效果较好，此病例因患者心功能较差，为避免出现血流动力学的剧烈波动，选用较低的浓度2%氯普鲁卡因试探性分次给予，产科医生辅助局麻后开始手术，硬膜外仅用2%氯普鲁卡因8mL就完成手术，术中没有明显的血压波动，在胎儿娩出后给予5μg舒芬太尼抑制处理子宫和盆腔的不适反应，术后患者下肢感觉恢复，可挪动，表明麻醉使用恰当恢复较快。本例患者预后较好，但再次妊娠时PPCM复发或加重的风险较高，应告知患者，并定期做超声心动图检查。
