一例Rasmussen综合征病例分析
患儿，女，6岁，因间断抽搐一年半，加重20 d入院。一年半前患儿无明显诱因出现抽搐，初表现为意识清楚，右侧口角抖动，持续约2 min缓解，共5次，后抽搐表现为意识丧失，头后仰，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抖动，持续3~20 min不等，最多时每日抽搐10余次，期间出现1次右侧肢体Todd麻痹，持续约3 h后缓解。先后就诊于多家医院，神经系统查体未见异常。
行脑电图检查示：异常脑电图，清醒-睡眠各期左侧额极、额区可见大量的棘慢波活动，可向颞区泛化，磁共振头部平扫正常。临床诊断为癫痫。给予口服抗癫痫药物治疗，初口服拉莫三嗪[0.3 mg/(kg·d)]5 d，家长自行停药，后口服奥卡西平[10 mg/(kg·d)]1周，因控制不理想停用，后加用德巴金[ 30 mg/(kg·d)]、左乙拉西坦[ 30 mg/(kg·d)]，仍间断有抽搐发作，有时表现为全身强直阵挛发作，有时表现为意识丧失，双眼凝视，右下肢抖动，持续约1～2 min自行缓解，多出现于入睡或睡醒后，期间最长2个月无发作，平均每月发作2~9次，家长反复就诊，曾加用妥泰、氯硝西泮、中药制剂（具体描述不清）等，抽搐控制不佳。
入院前20 d抽搐加重，表现为意识清楚，头向右侧晃动，右侧眼睑、口角、右侧肢体持续性抖动，伴右侧肢体活动不灵，表现为右上肢上抬无力，走路蹒跚，在当地医院调整左乙拉西坦[75 mg/(kg·d)]和德巴金[50 mg/(kg·d)]剂量，抽搐未见好转，家长诉患儿记忆力较前下降，无发热，无吐泻，故来我科。
既往史：出生史及生长发育史正常，否认癫痫家族史。查体：一般状态可，神志清楚，问话可答，无颅神经瘫，咽无充血，心肺腹部查体未见明显异常，脑膜刺激征阴性，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，右侧膝腱反射减弱，左侧膝腱反射正常，双侧巴氏征未引出。
辅助检查：血常规、超敏C-反应蛋白、肝功、肾功、心肌酶、血气分析、抗核抗体未见异常。血尿代谢筛查未见异常，丙戊酸浓度48.4 μg/ml（参考值：50~ 100 μg/ml），左乙拉西坦3.4 μg/ml（参考值：12~46 μg/ml）。磁共振头部平扫提示左侧脑萎缩（图1）。长程脑电图（图1）：异常脑电图，双侧半球不对称，左侧波幅高、放电多，左侧前头部及中央为主慢波夹杂多灶性尖波、（多）尖慢波接近持续发放伴频繁节律性或非节律性局部肌阵挛发作，监测到多次左侧Rolandic区或后头部起始部分性发作及电发作。韦氏学龄前及入学儿童智力测查：言语智商86、操作智商82、总智商82，均低于正常水平。
临床诊断为Rasmussen综合征。治疗上未调整抗癫痫药物剂量，建议加用激素和丙种球蛋白或手术治疗，家长未同意，自行出院。随访3个月，患儿表现同前，右侧肢体瘫痪无明显加重，未复查磁共振头部平扫及长程脑电图。
讨论
Rasmussen综合征(Rasmussensyndrome，RS)，又称Rasmussen脑炎，是一种起源于新皮层的部分性癫痫，1958年由加拿大Rasmussen教授首先报道而命名，在2001年国际抗癫痫联盟关于癫痫和癫痫综合征分类中将RS归类在“症状性（或可能为症状性）局灶性癫痫”中。RS病因不明，是一种细胞免疫和体液免疫参与的局部自身免疫性脑炎，目前认为是病原体激活T细胞介导的细胞毒性反应，引起神经元凋亡，凋亡产生中枢神经系统分子和细胞因子抗体，进一步加剧神经元凋亡，导致了特殊的癫痫性脑病。本病大多数患者发病年龄在14个月至14岁之间，平均6.8岁，无性别差异，我国发病率不详，德国儿童发病率2.4/10000000。
RS病程持续时间范围较大，从数月到数年，病情的进展速度和严重程度差别较大，一般分为3期，但各期并无严格界线。第1期为前驱症状期，表现为进行性癫痫发作，尚未出现永久性瘫痪和认知障碍，有1/3患儿不经过前驱期直接进入急性期：第2期为急性期，多在起病5年以内，平均持续时间8个月，表现为频繁的单纯局灶性运动性癫痫发作，常出现部分性持续性癫痫(EPC)，伴进行性的偏瘫、偏盲和认知功能障碍；第3期为后遗症期，病情不再进展，癫痫发作频率减少，神经功能损害持续存在。本例患儿存在EPC、偏瘫、认知障碍，考虑处于疾病急性期。
临床上常依据临床表现、脑电图、磁共振头部平扫结果或者组织病理学检查来诊断RS。本例患儿4.5岁起病，癫痫发作形式多样，包括局灶性运动性发作，全身强直阵挛发作、肌阵挛发作等，有EPC（持续性右侧眼睑、口角、肢体抖动），为难治性癫痫（先后多种抗癫痫药物治疗困难），病初曾出现Todd麻痹，此次伴有右侧肢体瘫痪：长程脑电图提示左侧大脑半球痫样放电持续发放：磁共振头部平扫显示左侧脑萎缩。以上具备Bien提出的诊断标准A部分3项指标或B部分2项指标，故RS诊断明确。RS脑脊液可为正常，或淋巴细胞、蛋白轻度升高，可检出寡克隆带，但并无特异性，故本例患儿未行腰穿检查。
RS需与多种伴有难治性癫痫的疾病进行鉴别，如偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征、大脑皮层发育不良、线粒体脑肌病、脑面血管瘤病、脑灰质变性病、抗NMDA受体脑炎等，根据临床表现及影像学检查不难鉴别。亦需要注意是否合并其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮等。RS治疗目标主要为减少癫痫发作和阻止进行性神经系统损伤。药物治疗主要包括抗癫痫药物和免疫治疗。EPC对于各种抗癫痫药物疗效均较差。免疫治疗包括大剂量类固醇激素和丙种球蛋白，对于疾病早期患儿有改善，但远期疗效欠佳。免疫抑制剂尚缺乏确切依据。
RS患儿最终要选择手术治疗，而功能性半球切除术是该病唯一有效的治疗方法。本例患儿先后口服多种抗癫痫药物，控制欠佳，家长未同意应用激素和丙种球蛋白。随访3个月，家长亦未前往神经外科行手术治疗。
对于临床上儿童期起病，以局灶性癫痫、偏瘫为主要临床表现，需注意RS的可能，及时行脑电图及磁共振头部平扫检查，有学者认为在EPC出现前，如符合Bien诊断标准其他指标，亦可诊断。对于临床症状轻、进展慢，可行免疫治疗，而对于症状进展较快的最好选择手术治疗。及早诊断，合理治疗，有助于改善RS患儿预后。
