一例Joubert综合征病例分析
患儿 女，4岁4个月，因“发现脑瘫3年余”入院。患儿系孕3产3，孕34周顺产，无宫内窘迫及出生窒息史，出生体重2450 g，黄疸史不详，生后大运动发育落后，8~9月仍竖头不稳，双上肢不能主动抓握，1岁时仍不能翻身、独坐，未行治疗。父母亲否认近亲婚配，母亲否认孕期感染史，否认家族遗传病史。
入院查体：体重14.5 kg，双侧眼球水平震颤、有斜视；大运动：竖头可，不能完成卧位至坐位姿势转换，不能独坐、摆坐，不能完成爬行、独站、独行，扶腋不能站立；双上肢能过中线抓物。肌张力：四肢肌张力稍低，刺激性紧张。关节活动度：双上肢大关节活动大致正常范围，双下肢关节稍松弛，双足背屈角。
异常姿势及反射：双上肢习惯性伸直上举，ATNR阳性，TLR阴性，保护性伸展反射阳性。其他：语言表达能力及理解能力差，执行指令差。听觉诱发电位示：左耳轻中度异常，右耳中重度异常。血串联质谱检查示：所测氨基酸和酰基肉碱谱未见明显异常。颅脑MRI示：小脑蚓部缺如，两侧小脑半球间可见线状长T1长T2异常信号，境界清楚，呈“中线裂”；四脑室形态欠规整，呈“蝙蝠翼”状；小脑上脚增宽，走形较平坦，呈“磨牙征”；两侧大脑半球实质未见异常信号，脑皮髓质分界清楚；脑中线结构居中（见图1）。影像诊断：小脑蚓部缺如，考虑为Joubert综合征（Joubert syndrome，JS）可能。根据临床表现及颅脑MRI检查，临床诊断：Joubert综合征。
讨论
Joubert综合征是一种罕见的颅脑先天性发育畸形，为常染色体隐性遗传病，发病率约为1/105，我国目前报道30多例。有关分子遗传研究显示，约50%的JS患者中发现19种致病基因。其典型神经病理学特点为：小脑蚓部发育不良或缺如，齿状核、脑桥基底核及延髓的神经核团发育不良，椎体交叉几乎完全缺如。
JS的诊断标准为：①小脑蚓部发育不全（影像学诊断，典型表现有：“磨牙征”、“中线征”、第四脑室“蝙蝠翼”状、“三角形”）；②发育迟缓；③肌张力减退；④异常呼吸；⑤异常眼运动。具备前3项及后2项中的1项，即可确诊。
本例患儿具有发育迟缓、肌张力减退、双侧眼球水平震颤及斜视，颅脑MRI示：小脑蚓部缺如，具有典型“中线裂”、“磨牙征”、第四脑室“蝙蝠翼”状。据此，临床诊断为Joubert综合征。JS须与Dandy-Walker综合征，PEHO综合征，菱脑联合畸形，Down综合征相鉴别。
Joubert综合征预后较差，因此孕期检查尤其重要，产前若能明确诊断，防止患儿出生是减少JS发病率的关键。该病孕期检查时，遗传咨询及胎儿MRI、超声检查极其重要。胎儿产前MRI检查显示“磨牙征”可提示JS风险，但对小于孕20周的胎儿特异性不强；产前超声显示小脑蚓部发育异常提示JS风险，可继续观察是否存在“中线征”，并行胎儿基因检查、胎儿颅脑MRI、追踪家族史等以减少JS发病率。
Joubert综合征目前国内外尚无确切治疗方法，有报道针灸、康复治疗对患儿的运动等功能有一定疗效。该例患儿因经济原因未行医院康复治疗，教其父母康复方法行家庭康复训练，并计划定期随访。
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