长期腰痛病例分析
病例资料
患者男，77岁，汉族，既往有胃癌根治术10年。因“腰痛9月，加重7月，双髋部放射痛2月”于2016年3月19日入院。
患者9月前无明显诱因出现腰痛，为间歇性钝痛，体位变化时加重，卧床休息后减轻，未予重视和诊治。7月前腰痛明显加重，活动受限，至我院骨科就诊并住院，完善血尿常规、大生化、胸片均无明显异常，腰椎X片、CT及MRI提示腰椎退行性变，L5、S1椎体骨质破坏，L5、S1周围软组织异常信号，考虑感染性病变。必要时穿刺活检除外肿瘤及其他病变。后行L5椎体活检病理结果排除L5、S1肿瘤及转移瘤。给予止痛、对症治疗，效果欠佳，化验血沉17mm/H，考虑脊柱感染可能性大，给予头孢类抗生素抗感染、止痛治疗8周，腰痛一直存在，后到其他多家医院就诊，治疗效果均差，且腰痛逐渐加重，遂再次来我院就诊，以“腰痛原因待查”收住入院。
查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 125/85 mmHg，神志清，精神差，体型消瘦，被动卧位，平车推入病房，全身皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗。心肺腹无明显异常。胸腰段后凸畸形，腰椎屈伸、侧屈活动受限，L4/L5/S1棘突及椎旁压痛、叩痛及向双髋部放射，以左侧为著。双下肢感觉对称，肌力5级，肌张力不高，趾端感觉、血运良好。右膝关节无红肿，活动范围15-110 º。左膝、跟腱反射正常，双侧病理征未引出。
患者以腰痛为主要临床表现，且疼痛逐渐加重，无发热。腰痛的原因需考虑化脓性脊柱炎、脊柱结核、布鲁氏菌病脊柱炎、腰椎退行性变、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤等。入院后完善相关检查，血常规、尿常规、凝血常规、大生化均无异常。内毒素0.06 EU/ml；PCT 0.035ng/ml； CRP：9.29 mg/L。血沉 15 mm/H；HLA-B 27阴性。结核杆菌IgG抗体阴性；T-SPOT阴性；结核菌素（PPD）实验阴性。
3月21日，复查腰椎MRI提示L5、S1椎体及周围软组织异常信号，考虑感染可能大，较前进展。T12椎体异常信号，血管瘤。腰椎退行性变并L4椎体不稳（图1）。
图1 患者腰椎MRI结果
3月22日布鲁氏菌虎红平板试验：阳性；试管凝集试验：1：50阳性。
3月24日血培养未培养出细菌，与微生物室沟通继续培养至2周，3月29日微生物室报告布鲁氏菌生长。
详细追问病史，患者虽无明确牛羊直接接触史，但曾至附近养羊场地拾柴。
结合流行病学史、临床表现及辅助检查，诊断“布鲁氏菌病脊柱炎 慢性期”，给予患者利福平0.6 qd 空腹口服、多西环素0.1 q12h 静滴、阿米卡星0.4 q12h 静滴、复方磺胺甲噁唑1.0 bid 口服联合抗感染治疗，以及其他对症支持治疗，患者病情逐渐好转，腰痛逐渐缓解，于2016-04-08出院，共住院19天。出院后继续服用利福平、多西环素、复方磺胺甲噁唑抗布鲁氏菌治疗，疗程共约9月余，期间定期来我院复查（图2），病情逐渐好转治愈。
图2 12月06日腰椎MRI复查结果
腰椎多发异常信号，较前片明显好转（L4-5椎体椎间隙变窄，椎间盘T2信号减低，周围片状长T1长T2信号，压脂T2呈高信号，信号强度较前明显减低，周围软组织水肿信号较前吸收）。腰椎退行性变，L4椎体不稳。
布鲁氏菌病
布鲁氏菌病又称“波状热”，是布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患传染病，羊、牛、猪为其主要宿主，主要经皮肤及粘膜接触传染，也可经消化道及呼吸道传播。
临床上主要表现为长期发热、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛等，病程超过6个月则为慢性期。主要的并发症有脊柱炎、大关节炎、睾丸炎（男性）、卵巢炎（女性），少数可并发脑膜炎、心内膜炎、血管炎、视神经炎以及白细胞、血小板减少等。
目前布鲁氏菌病可通过流行病学史、临床表现和实验室检查诊断：有明确的牛羊或畜产品、布鲁氏菌培养物等的密切接触史，或生活在布病流行区的居民，结合典型的临床症状，以及血、骨髓等细菌培养阳性或血清凝集试验阳性，即可确诊[1]。
布鲁氏菌病脊柱炎影像学检查亦有重要价值，布鲁氏菌病脊柱炎是慢性布病损害骨关节系统的主要表现之一，多发生于腰椎，以L4椎体最为多见，多累及2个以下椎体，呈长T1长T2信号改变。病灶小，多累及椎体前中部及边缘，少引起脊髓受压导致下肢瘫痪。骨质增生、硬化及骨膜反应明显，常见骨桥、骨赘形成，骨赘加上其间破坏灶以及增生的骨膜，共同形成“花边椎”，为布氏杆菌性脊柱炎特征性表现[2]。
布鲁氏菌病的治疗
对布鲁氏菌病脊柱炎早期初治、脊柱局部症状轻、单纯类型、脊柱结构及稳定性好且无神经功能障碍的患者多采取保守治疗，即药物治疗为主。药物治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，以防止复发及慢性化。药物应选择能够进入细胞内的抗菌药物，如四环素类、氨基糖甙类、利福平及喹诺酮类等。慢性期较为复杂，多用抗菌治疗联合菌苗脱敏疗法。
布鲁氏菌性脊柱炎的手术治疗建立在系统的药物治疗的基础上。其目的是有效清除病灶，缓解或解除疼痛，改善病灶局部血循环维持与重建脊柱的稳定性，解除脊髓、硬膜囊或神经根压迫，减少并发症促进患者早期康复及治愈病灶，提高临床疗效[3]。手术治疗指征为：（1）明显脊柱炎伴顽固腰痛；（2）合并神经根受压；（3）已发生病理性骨折，影响脊柱稳定性；（4）椎旁脓肿保守治疗，脓肿吸收不明显者。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部. 布鲁氏菌病诊疗指南(试行)[J]. 传染病信息, 2012, 25(6):323-324.
[2] 董帅, 白皓天, 李媛冰，等. 布鲁氏菌性脊柱炎的影像学表现及其治疗[J]. 中国老年学杂志, 2014(8).
[3] 段力军,武永刚,阿尔宾,等.布氏菌性脊柱炎的微创手术治疗[J]. 中华骨与关节外科杂志,2015,(1):78-80.
[4] 费正奇, 韩敬凛, 陈波, et al. 布鲁氏菌性脊柱炎手术治疗[J]. 临床军医杂志, 2017(01):81-83.
