一例HELLP综合征剖宫产后反复抽搐病例分析
患者，女，36岁，因“停经37+5周，头痛1d伴阴道流血4h”入院。孕36+1周时于当地医院查总胆汁酸40.6μmol/L，予“熊去氧胆酸片”治疗。孕37+1周时查BP146/92mmHg，未予处理。
入院检查：BP160/110mmHg，HR115次/分，Plt28×109/L;尿蛋白（+++）：ALT229U/L，AST588U/L，TB51.7U/L。入院诊断：孕37+5周，宫内孕，先兆临产，重度子痫前期，HELLP综合征?阴道流血待诊。
入院后立即予25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖100ml中30min内静滴，继以25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml中维持硫酸镁1~2g/h静滴，同时硝苯地平降压并输注血小板，准备急诊行剖宫产。
入院后5h患者送入手术室，入室前查血镁3.14mmol/L，停止输入硫酸镁。患者入室神清，BP164/115mmHg，HR115次/分，SpO2 96%。静脉推注瑞芬太尼80μg、丙泊酚120mg、琥珀胆碱100mg插入气管导管。切皮后2min取出胎儿，Apgar评分10分。取出胎儿后静注咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg，术中生命体征平稳。
手术持续35min，手术结束后12min拔除气管导管。拔管后即刻患者突然全身强直性抽搐，意识消失。立刻静推丙泊酚100mg，面罩通气，随后静推硫酸镁4g，1g/h输注，呋塞米20mg，氢化可的松100mg。20min后患者清醒，血气分析示：pH7.08，BE-12mmol/L。予碳酸氢钠100ml静脉滴注。15min后再次突发全身强直性抽搐，意识消失。静推丙泊酚100mg，地西泮10mg，乌拉地尔12.5mg，同时硝酸甘油0.5μg·kg-1·h-1泵注。
实验室检查：血镁>4.11mmol/L，血钙1.94mmol/L。停硫酸镁，静脉缓推葡萄糖酸钙1g。30min后患者清醒，生命体征平稳，转入ICU。患者入ICU后维持BP140/100mmHg，血镁2~3mmol/L，但仍在入ICU后3h和5h再次发生抽搐。予以避免声光刺激，联合使用杜非合剂和右美托咪定0.5~0.7μg·kg-1·min-1泵注;维持血镁2.5~3mmol/L;硝普钠严格控制BP120~130/80~90mmHg;抗癫痫药物托吡脂治疗。后再无抽搐发生。
患者术后第3天脑电图未见异常，第5天颅脑CT及第7天MRI未见异常，出院门诊随访。
讨论
本例患者起病急，发展快，表现血压升高和蛋白尿等重度子痫前期症状，同时具有HELLP综合征的三大特征：溶血、肝酶升高和血小板减少。合并HELLP综合征的产妇可进行性发展为多器官功能衰竭，进而危及母婴安危。终止妊娠是治疗重度子痫前期和HELLP综合征的重要手段，因此，该患者在完善检查后实施了急诊剖宫产。
对本产妇的麻醉注意要点包括：警惕全身多器官自发性出血倾向;注意产时和产后大出血;维持平稳的血流动力学变化，避免心衰肺水肿;做好新生儿抢救准备。重度子痫前期产妇发生了不能用其它原因解释的全身抽搐和/或昏迷应首先考虑子痫。6%~8%的产妇在妊娠期合并重度子痫前期和子痫。
子痫是世界范围内威胁孕产妇生命的严重并发症。其病因不明，可能与脑血管痉挛和通透性增加所致脑缺血、水肿有关。子痫按发作时间分为：产前子痫、产时子痫和产后子痫。其中产后子痫的发生率为17%~34%。产后子痫多发生在产后24~48h内（早期产后子痫），少数发生在产后48h~4周（晚期产后子痫）。
对子痫的治疗主要包括：控制抽搐，维持呼吸道通畅;硫酸镁解痉;地西泮或冬眠合剂镇静;控制血压，避免颅内出血/脑缺血，甘露醇或呋塞米降低颅内压。维持呼吸道通畅和生命体征的平稳是子痫治疗中决定产妇预后的重要措施。其中硫酸镁的使用是控制子痫发作的重要治疗手段。当血镁浓度低于0.5mmol/L时易发生抽搐。
2.0~3.5mmol/L的血镁浓度为治疗子痫的有效浓度。当血清镁浓度达到5mmol/L时，可出现感觉反应迟钝，膝腱反应消失，呼吸抑制。当血清镁浓度达到6mmol/L时可出现呼吸停止及心脏传导阻滞。故在使用硫酸镁治疗的同时应注意对呼吸和心肌收缩力的抑制作用，监测血镁浓度。4~6g硫酸镁溶于100ml生理盐水15~20min内静脉滴注，继续给予2g/h的速度维持输注。
该患者入手术室前复查血镁3.14mmol/L，拔管后即刻发生子痫的原因可能与术中血镁浓度下降并且与拔管时唤醒的声光刺激，全麻清醒后疼痛的刺激和血压升高有关。因此，适当深麻醉下拔管可能会降低拔管诱发子痫的发生，并且维持治疗量的血镁浓度很重要。子痫产妇泵注右美托咪定能减慢心率，减少降压药的用量以及缩短在ICU的住院时间，故该患者在ICU选用右美托咪定泵注。
