一例胫骨Paget骨病病例分析
临床资料
患者女性，教师，42岁。左小腿畸形、伴胀痛2余年，加重1月余于2015年11月11日就诊。患者2余年前开始发现左小腿畸形，并伴有胀痛，站立时疼痛明显，曾就诊于多家医院骨科均未明确病因，服用扶他林、塞来昔布等止痛药能短暂缓解疼痛。近1个月左小腿疼痛加重，伴行走困难、活动受限。既往史:2型糖尿病，口服盐酸二甲双胍片，血糖控制良好，余无特殊。个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。体格检查:生命体征平稳。左小腿上段弯曲畸形，轻度肿胀，内侧压痛，肤色、肤温正常，左膝关节活动稍受限，左踝关节活动正常，趾端动血运好，皮肤感觉好。实
验室检查：生化：碱性磷酸酶(ALP)119.5U/L；钙(Ca)2.46mmol/L；磷(P)1.02mmol/L，其余未见明显异常。肿瘤八项:癌胚抗原(定量)(CEA)0.83ug/L；糖类抗原CA125(CA125)13.96U/ml；糖类抗原CA153(CA153)11.2U/ml；糖类抗原CA199(CA199)10.36U/ml；甲胎蛋白(定量)(AFP)2.31ng/ml；糖类抗原测定CA72-4(CA72-4)1.0U/ml；神经元特异性烯醇化酶(NSE)11.31ng/ml；细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)1.22ng/ml。血常规、传染病八项、凝血功能、红细胞沉降率、大小便常规未见明显异常。影像学检查:(2015－11－11)X线检查示:左胫骨中上段弯曲变形，骨膜增厚并见囊状透亮区，骨干密度不均，见囊片状密度减低区，双膝关节退变，双髋关节及踝关节骨质未见异常(图1)。(2015－11－11)左小腿CT示:左胫骨向前弯曲，左胫骨中上段骨皮质不规则增厚、密度明显不均匀呈分层状，病变节段骨皮质内见管状低密度影，CT值约54～160Hu，病变节段髓腔内密度未见明显增高，周围软组织未见明显肿胀(图2)。
病理学检查:少许死骨组织及骨组织，符合Paget’s病病理表现(图3)。
治疗与结果:完善检查后确诊为左胫骨Paget骨病，在排除唑来膦酸禁忌证后，给予单次静脉注射唑来膦酸(生产厂家:NovartisPharmaSteinAG；进口药品注册证号:H20140335；5mg/Qd)1次，同时长期口服维D钙咀嚼片(生产厂家:美国安士制药有限公司；进口药品注册证号:H20140590；Bid)，并嘱患者适当功能锻炼和晒日光浴。治疗后疼痛逐渐缓解，随访1年并定期复查X线片和生化常规。复查X线检查示:左胫骨中上段增粗，向外前弯突，骨皮质增厚，病灶骨质密度不均匀增高，并见囊状透亮区(图4)。治疗2、4、6、8、10、12个月后MeGill骨痛分级、视觉模拟评分(VAS)以及血清中ALP含量持续下降(表1)。
讨论
Paget’s骨病(PDB)，又称畸形性骨炎，是一种好发于老年人群的慢性进行性代谢性骨病，男性发病率较女性高；该病以骨增生重建活跃、骨端增粗、骨结构异常，并导致疼痛、骨干畸形和病理性骨折等并发症为特点。Paget骨病发病具有明显地域性特点，以澳大利亚、英国、新西兰等欧洲和北美地区常见，中国PDB较罕见，一般以全身多处骨损害为主，以单骨损害罕见。目前Paget骨病的病因尚未明确，Roodman等认为肌腱附着点感染为本病的病因；亦有人研究家族性及偶发性Paget骨病患者发现遗传因素是Paget骨病发病的主要因素，突变的基因主要是SQSTM1，但是其导致Paget骨病的具体发病机制仍未明确。
另外一些细胞免疫学和病毒学研究表明，副粘病毒、麻疹病毒以及狂犬病病毒与PDB发病具有相关性。Paget骨病影像学表现包括骨皮质增厚、膨胀，骨松质骨小梁粗糙，骨干弯曲畸形等典型表现，病理学主要以骨质吸收与骨质形成混乱进行而形成特色的马赛克样改变，绝大部分Paget骨病患者血碱性磷酸酶不同程度地升高，而磷、钙代谢正常。当Paget骨病仅侵犯单骨时，常被误诊为骨纤维异常增生症，而累及全身多处骨骼时容易误诊为转移性肿瘤或骨肉瘤，亦有文献报道该病与甲状腺功能亢进性骨病相混淆。
目前Paget骨病尚未有确底治愈的方法，治疗的目的是控制Paget骨病的加剧进展，预防病理骨折、神经系统和恶化等并发症发生，双膦酸盐类药物是目前公认的治疗首选药物。Reid等对357例Paget骨病分为对照组和试验组进行多中心前瞻性研究，试验组给予唑来膦酸5㎎静脉注射，对照组口服利塞膦酸盐，另外2组均给予钙剂和维生素D，并随访6.5年，结果试验组有效率为96.0%、复发率0.7%，对照组有效率为74.3%、复发率20.0%。
另外2014年PDB临床治疗指南推荐对Paget骨病应用唑来膦酸5㎎静脉注射，作用可持续5年，但由于双膦酸盐会引起维生素D缺乏和低钙血症，故应同时补充维生素D和钙剂。本案例应用唑来膦酸联合维D钙咀嚼片治疗后，临床症状明显改善，并能有效地降低血碱性磷酸酶含量。综上所述，Paget骨病病因尚未清楚、临床表现不典型而且在我国属罕见病，临床误诊率高。结合患者影像学、病理典型表现以及血碱性磷酸酶升高，鉴别相关疾病，即可确诊本病，在排除肾功能异常或不耐受等禁忌证后，治疗上可给予唑来膦酸，并配合维D钙咀嚼片治疗本病。
