下颌第一前磨牙变异根管的诊断和治疗报告-3
2.讨论
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。对初次根管治疗失败的病例进行非手术再治疗时进行的研究分析显示，20%左右是由于根管遗漏而导致的初次治疗失败。Song等在根尖手术中使用显微镜对493个牙根的根尖及切除的根尖断面进行观察分析，发现导致根管治疗失败的第二位原因为遗漏根管，占19.7%。导致根管遗漏的原因，一方面是根管系统形态复杂，具有多态性、变异性和增龄性改变等特点，另一方面是术者对根管解剖变异认识不足，不能将其变异辨认出。下颌第一前磨牙根管解剖系统存在较大变异。
循证医学的相关研究显示，24.2%的下颌第一前磨牙为2个或2个以上根管，中国、澳大利亚及撒哈拉以南的非洲地区人口更容易发生多根或多根管。Yang等的研究显示，中国人群该牙双根管的发生率为22.05%，根管形态主要为1-2型，其次为2-2型（均为Vertucci分型）。双根管时，2个根管口的距离多数在1～3mm范围内。此外，还有0.68%的下颌第一前磨牙为3个根管，根管形态主要为1-3型（Vertucci分型），1.14%为“C”形根管。本文报告4个病例，病例1根管形态为1-3型，病例2、4均为1-2型，病例3为2-2型。针对下颌第一前磨牙复杂多变的根管形态术前仔细研读X线片有助于发现异常。
下颌第一前磨牙多根或多根管时，通常是在牙根中下段由1个根管分叉形成2个或3个根管，因此其根尖片会有一些特征性改变，主要表现为根管影像突然变窄或消失，本文所报道4个病例均有此表现。另外还可能伴有牙根中下段变膨大，本文病例1和病例2中有明显的此表现。若平行投照怀疑有多个根管可以偏移投照再拍摄1张X线片来进一步确认，也可以行锥形束CT检查来进一步明确。锥形束CT为临床医生提供了更加清晰和直观的三维影像，不仅可排除相邻解剖结构影像重叠所致的干扰，还可使医生直接观察变异牙根及根管的形态及空间位置关系，为后续的治疗提供有力指引。
在进行根管治疗的过程中，可以利用牙科显微镜、超声工作系统、DG16根管探针、C型先锋锉、机用镍钛系统、热牙胶根管充填系统等器械和设备，对根管系统进行预备成形及严密的三维充填，以提高这类复杂根管治疗的质量和成功率。寻找及探查变异根管时需注意：①开髓洞型应为颊舌径大的长椭圆形，若高度怀疑存在3个根管，则开髓洞型可适当向近中颊侧或远中颊侧拓展形成圆三角形。②此类变异中根管分叉位置通常在根中或根尖1/3。存在2个根管时，根管系统的形态类似英文字母“h”，颊侧根管是“h”形中较直的那部分，舌侧根管从根中或根尖1/3段开始分出，并且与颊侧根管成1个较大的角度，有时甚至为直角，弯曲且不易寻及。
存在3个根管时，通常为颊侧有2个较为细小的根管，舌侧有1个相对粗大的根管。治疗中可在牙科显微镜下用GG钻或者超声工作系统敞开根管中上段，用DG16根管探针或C锉探寻根管口，之后用小号C锉预弯进一步探查疏通根管。在进行根管充填时，需在显微镜下进行，最好使用热牙胶垂直加压根充技术。操作的难点和关键点是操作分叉点以下各个根管的充填。
操作技巧是先将1支已选好的主牙胶尖放入相应根管并及时切断上段，保留根尖区3～5mm并使切断位置位于根管分叉点以下，以便为后续充填保留操作空间；依次完成另外1个或2个根管的根尖段充填后，分别回填各根管直至分叉处；最后回填分叉点以上根管区域，完成整个根管系统的充填。
综上所述，在行下颌第一前磨牙根管治疗时，应对其解剖形态的复杂程度和变异特点有足够的认识，摒弃单根管的习惯思维，术前拍摄并仔细阅读X线片，必要时拍摄锥形束CT；术中仔细探查和寻找可能存在的根管，综合运用牙科显微镜、超声工作系统、机用镍钛系统等现代根管治疗的器械设备和技术进行根管预备、消毒及充填，以提高治疗的成功率。
