下颌第一前磨牙根尖分歧根管治疗病例报告
患者，男性，47岁。主诉：右下后牙疼痛4d，加重1d。现病史：4d前感右下后牙冷热刺激痛，偶有自发痛，1d前疼痛加重，伴有夜间痛。既往史：平时体质较好，否认系统病史，否认传染病病史，否认药物过敏史。
检查：全口卫生差，牙石Ⅱ度，软垢Ⅰ度，色素Ⅰ度，牙龈充血，牙周探针深度（probing depth，PD）2～3mm，无退缩。44近中邻面龋坏达牙本质深层，远中邻面龋坏已累及髓腔，探痛明显，叩诊不适，无松动，冷诊极敏感，刺激去除后疼痛持续。44拍摄数码X线牙片，可见近中邻面缺损，低密度影达牙本质深层，远中邻面低密度影累及髓腔，根尖周组织未见明显异常，根尖1/3根管影像模糊，根端膨大（图1）。
图1 术前X线片
诊断：44慢性牙髓炎急性发作。治疗计划：44根管治疗术，择期桩冠修复。治疗：44必兰麻行局部浸润麻醉下，调、开髓、揭髓顶，探及1个粗大根管口，摘除牙髓，冲洗，根据术前X线牙片显示根尖1/3根管影像模糊，根端膨大，高度怀疑存在分支根管。10号K锉疏通主根管到达根尖，PROPEXⅡ根尖定位仪（登士柏，瑞士）测量工作长度约20mm；再将10号K锉，预弯尖端约2mm，捻转提拉法探查，未能探查到分叉根管。插入15号K锉于主根管拍插针数码X线牙片（图2）。
图2 X线片显示主根管
为了准确定位，征得患者同意后，进一步加拍CBCT；CBCT提示根尖分歧根管位于主根管的舌侧近中（图3），应用数码X线牙片及CBCT预装软件测量从冠方参考点到根管分歧处的工作长度约17mm，在10号K锉上用定位片固定冠方参考点并标记好测量的工作长度17mm，预弯尖端约2mm，尖端朝向舌侧近中，继续使用捻转并小幅度上下提拉探查方法去成功寻找发现分歧根管入口。在PROPEXⅡ根尖定位仪引导下10号K锉疏通分歧根管到达根尖孔，并拍摄多张数码X线牙片，远中偏移约20°，可以较好的显示找到的根尖分歧的形态（图4）。
图3 锥形束CT显示纵切面和横切面。a：纵切面；b～d：横切面。
图4 X线片显示根尖分叉
采用ProTaper手用镍钛锉根向技术进行根管分歧处上段的预备，分歧处以下主根管和分歧根管采用标准法均同时从小号（15号）开始预备，辅以乙二胺四乙酸凝胶、质量分数1%次氯酸钠、体积分数3%双氧水、生理盐水充分冲洗根管及超声荡洗根管，根尖预备至F4，根尖止点直径相当40号K锉，纸尖干燥根管后根管内置氢氧化钙糊剂，氧化锌暂封，嘱复诊。
1周后复诊，患者无明显不适，临床检查无异常。去除44暂封物及根管内糊剂，次氯酸钠冲洗及超声荡洗，生理盐水冲洗后干燥根管，试主牙胶尖，拍片确认并修正合适主牙胶尖（图5），用牙胶尖与AH⁃Plus根管封闭剂进行冷侧压充填根管，拍数码X线牙片显示根管适填（图6），玻璃离子水门汀暂封。嘱2周后桩冠修复。患者于外院行桩冠修复。6个月后复诊，拍摄X线片（图7），可见根尖部分充填物密合性良好，未见明显异常。
图5 试主尖X线片；图6 根充完成X线片
图7 修复完成X线片
