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枸橼酸坦度螺酮片治疗慢性失眠症病例分析-2

2022.2.15

3. 分析与讨论

这个案例的诊断不难，但慢性失眠25年的疗效才是亮点。

3.1 精神科的诊断技术问题：

医学诊断有若干个水平：病因—病种—状态—症状诊断。已知外科术前诊断与术后病理诊断的一致性小于50%，内科可能小于40%，精神科小于30%。相比于临床医学，精神科医生之间的病种诊断分类一致性很低，更倾向于状态或症状诊断。造成这一现象的原因很多，包括：

① 精神科缺乏病理生理学效度的诊断指标；

② ICD诊断标准只是医生人为的症状现象学术语标准，无关疾病本身的信息采集指标或证据。

③ 虽然精神科病种已经从早期3大类疾病到ICD-10的10大类、200个病种，但临床精神科门诊常用的病种名称（标签）不过10种/类。常用治疗方案为抗抑郁焦虑+安定类+具有镇静效应的抗精神病药，相对缺乏病种-用药关系的治疗规范。

④ 精神科从患者主诉→医生问诊→病历诊断→治疗方案，各环节不符合标准化科学程序。

⑤ 精神科病历格式仿照传统医学的病历格式，包括现病史+既往史，2轴问诊的维度太少，且“现病史”病程太短。

⑥ 精神科ICD或临床心理学的各种量表，至今未能确定区分精神正常与异常的指标；只是患者病情严重时或主动被动来就诊时，医生才主观地给病人贴上病种分类的“标签”，客观科学依据较为缺乏。

在现有的技术条件下，只能从两方面入手：细化标准化心身科病历格式；研发一套简短的精神疾病健康筛查表，对患者管理进行电子化管理。以下介绍我们的临床方法学研究结果。

3.2 心身科10+2轴病历介绍

精神科仿照临床医学的病历格式，主要包括：人口学信息、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、仪器检查。后3项精神科是天生空白的，于是只能借助ICD诊断描述标准，替代这种技术缺陷。然而，ICD并非诊断证据或检查指标，只是医生描述病史的规范化词典。精神科2轴问诊的维度有所欠缺，我们增加到10轴问诊；精神科“现病史”病程太短，我们将10轴横断的“现病史”改为纵向的“病史”。

下表是我们自创心身科10轴+2轴电子病历格式与精神科病历的对照：

（点击看大图）