两例恶性外耳道炎合并颞下颌关节骨坏死病例分析
恶性外耳道炎（malignant external otitis，MEO）主要发生于外耳道软骨和骨组织连接区域的顽固性感染性疾病，患者均患糖尿病，凡累及颞下颌关节骨组织致骨坏死的病例预后相对较差。现将临床诊治的两例报告如下。
一、临床资料
1.病例1：男性，72岁，因左侧外耳道肿胀、流脓3个月并张口受限近1个月就诊。口腔科检查：左侧耳廓皮肤轻度肿胀变厚、暗红色，外耳道皮肤肿胀明显、触痛，其前下壁有一3 mm直径瘘口，颞下颌骨关节区肿胀、压痛，有脓性分泌物溢出，张口中度受限，左后牙开殆，颞下颌关节三维CT检查示：左髁突局部有骨质缺损，周围软组织肿胀模糊（图1）。既往有糖尿病、高血压、心脏病病史，空腹血糖12.3 mmol/L，血压160/100mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），C反应蛋白偏高，脓液细菌培养为铜绿假单胞菌，心电图示心肌缺血。
图1病例1术前CT示死骨形成（箭头）
2.病例2：女性，47岁，因右侧耳前区疼痛并被诊断为外耳道炎治疗1.5个月，张口受限就诊。口腔科检查：右侧外耳道皮肤肿胀明显、触痛，外耳道前下壁有一直径2 mm瘘口，颞下颌骨关节区肿胀、压痛，挤压有脓性分泌物溢出，张口中度受限，右下颌后牙开牙合，颞下颌关节三维CT示：右髁突边缘虫蚀状骨质破坏、颞下颌关节间隙增宽、周围软组织肿胀（图2）。空腹血糖14.5 mmol/L，C反应蛋白偏高，脓液细菌培养为铜绿假单胞菌，抗感染治疗11 d后颞下颌关节三维CT示局部骨质有坏死（图3）。
图2病例2就诊时CT（箭头）；图3病例2住院治疗11 d后复查CT示死骨形成（箭头）
二、治疗过程及预后
控制系统疾病后行颞下颌关节探查清创及关节成形术，耳前切口在上下颌各植入3枚牵引钉，坏死硬组织送病检，部分坏死组织行细菌培养及药敏试验。抗感染治疗及系统疾病控制，颌间牵引调整咬合。病理检查：坏死骨组织、局部炎症细胞明显（图4，5）。治疗2周后，患者张口受限解除，咬合关系基本恢复正常，局部症状消失，出院后继续给予抗生素治疗2周，并定期复查，随访1年，未见复发。
图4病例1局部组织病理检查示炎性改变及坏死骨组织（HE低倍放大）；图5病例2局部组织病理检查示炎性改变及坏死骨组织（HE低倍放大）
三、讨论
MEO是一种伴有侵袭性骨质破坏的外耳道炎，多见于老年糖尿病患者或免疫缺陷者，炎性破坏可呈进行发展，常累及周围临近软硬组织，可破坏颅底导致神经症状甚至死亡。由MEO感染所导致的颞下颌关节坏死临床少见，其发生可能与糖尿病导致患者免疫力降低及糖尿病性微血管病变，导致组织修复能力差，也可能因骨性外耳道发育缺陷胡施可孔导致颞下颌关节组织疝人外耳道前壁形成感染扩散通道。这些可能是MEO扩散至颞下颌关节导致其坏死的综合因素，MEO所致颞下颌关节症状一般最先出现耳痛或者耳道溢脓、听力下降，后出现耳前区肿胀，随着关节被累及，出现张口受限，局部检查常可见外耳道及周围皮肤肿胀，耳道可见脓性分泌物或肉芽组织，患侧后牙开胎，实验室检查往往血糖偏高，影像学检查颞下颌骨关节区炎性表现、外耳道缩小或者软组织堆积闭锁、颞下颌关节骨组织缺损，甚至死骨形成。
由于容易被误诊、漏诊，病情可进一步发展累及颅底、颅内，导致生命危险，需要临床上重视。临床诊断要点：①外耳道及周围组织水肿、外耳道可见肉芽组织、中耳无明显病变；②颞下颌关节区肿胀，外耳道有瘘管时，挤压关节区有分泌物溢出，或者张闭口时有分泌物溢出，受累侧开骀，张口受限；③CT或者MRI检查关节区软组织肿胀或者骨组织坏死改变；④患有糖尿病或者免疫功能低下；⑤排除恶性肿瘤或结核感染。MEO所致颞下颌关节区感染的治疗：早发现、早诊断是关键，在控制系统疾病及合理使用抗生素的前提下，早期行高压氧等保守治疗，中晚期彻底清创引流，甚至关节成形治疗。
