一例尖牙牙根近中错位诊疗分析
患者女，19岁。因牙列拥挤不齐要求矫治。口腔检查示恒牙列17-27，37-47；左右第一磨牙轻度Ⅲ类关系，左右尖牙Ⅲ类关系；下颌中线左偏1mm，上下前牙正常覆牙合覆盖；13、14与43、44开牙合1.5mm，23、24与33、34开牙合2.5mm；上下牙列重度拥挤；13、23、31、42牙冠远中倾斜，牙根近中倾斜（图1-2）；上唇正常，下唇稍突，颏唇沟形态尚可；颞下颌关节检查未发现异常。
x线摄片检查示18、28、38、48牙胚存在，牙根已经发育；头影测量示高角型，I类骨型，上下颌牙槽骨发育正常。诊断为安氏Ⅲ类。矫治方案为行口腔卫生宣教并全口洁治后，分2次拔除4个第一前磨牙。
1周后，16、26、36、46粘接活动翼颊面管，15，25、35。45粘接活动翼托槽。上下颌使用0.014英寸镍钛（NiTi）圆丝，托槽用橡皮圈弹性结扎，启动牙齿。1个月后上下颌换用0.022×0.016英寸NiTi扁丝，并在尖牙和第一磨牙间橡皮链弹性牵引，力值为10%。第3个月上下颌换用0.022×0.016英寸不锈钢扁丝，13、23托槽上放置正轴簧，其加力方向使尖牙牙根向远中移动，下颌尖牙和第一磨牙间继续弹性牵引（图3-4）。
第8个月复诊见13、23的牙长轴已经基本恢复正常，上颌尖牙和第一磨牙间继续弹性牵引。第13个月复诊见13、23、32、42牙长轴基本正常，上下前牙有散在间隙，予16-26、36-46间用长距橡皮链连续结扎关闭间隙。第16个月复诊见磨牙、尖牙关系中性，上下颌牙列排列整齐，上下中线对齐，覆牙合覆盖正常（图5-6）。
拆除矫治器后常规Hawley保持器保持。
讨论
临床上尖牙牙根近中错位在牙列拥挤不齐、畸形中较常见。尖牙特别是上颌尖牙的牙根较粗壮，要求置入的弓丝具有较强的硬度才能和托槽的两侧槽沟内壁产生足够的力偶作用，从而矫治牙根近中错位畸形。由于尖牙牙根近中错位必然伴有牙冠的远中倾斜等畸形，传统的固定槽沟托槽不能根据需要调节大小，弓丝只能遵循“由软到硬.由细到粗，由圆到方”的原则。矫治早期只能先使用较细较软的弓丝弯曲的置入托槽，弓丝的强度不足将会产生前牙黔向伸长，后牙压低，上下前牙覆盖加大，重建了上下颌不匹配的牙合平面等新畸形。而矫治新畸形，会产生牙齿往返移动、疗程延长、转矩失控，引起或加重牙根吸收等问题。
由陈启锋医师发明的活动翼矫治技术的核心是活动翼矫治器，主要由活动翼托槽、颊面管、各类弓丝及正轴簧等各种辅助装置组成。活动翼托槽由一侧的固定翼和另一侧的活动翼组成。当牙齿位于精平面水平面上或在其切方时，托槽采用正粘的方法粘在牙面上，即托槽的固定翼一侧位于牙齿的切方，而活动翼一侧位于牙齿的龈方；当牙齿位于殆平面水平面的龈方时，托槽采用倒粘的方法粘在牙面上。
当牙齿畸形较严重时，通过张大活动翼，并根据牙齿的相对位置关系来决定正粘或倒粘托槽，以使主弓丝能较平直的通过托槽，以保证牙合平面的稳定，并通过弹性结扎托槽加力逐渐矫治畸形。活动翼把牙齿在三维上的畸形较好地在托槽上表达，主弓丝代表完成后上下牙列的理想黔平面，错位的牙齿逐渐向主弓丝的方向矫治。
活动翼矫治技术的一侧活动翼可根据需要调节大小，在矫治早期就能平直置入稳定的主弓丝，为置入正轴簧创造了必要条件。正轴簧使用直径0.014或0.016英寸的不锈钢圆丝弯制，根据矫治牙冠及牙根移动的近远中方向来相应放置。如尖牙牙根近中错位需要牙根向远中移动，正轴簧的加力臂就置于尖牙的近中，正轴臂从尖牙的切方向龈方插入托槽的正轴孔。正轴簧产生轻柔而持久的定向矫治力，其523反作用力通过钩于主弓丝上的加力臂传导到前牙段主弓丝。
由此可见，垂直向稳定的主弓丝支持很重要，矫治早期在尖牙牙根近中错位畸形没有得到矫治的条件下就能置人垂直向稳定的主弓丝配合产生轻柔而持久的矫治力，具有定向矫治特点的正轴簧是活动翼矫治技术应对此类畸形的绝佳配置。对于正轴簧的加力臂传导到前牙段主弓丝产生升长前牙的反作用力，必要时采用上下颌后牙区颌间牵引来对抗。活动翼矫治技术常用的主弓丝有两类：一类是传统的方丝，其特点是弓丝的唇舌向较稳定，垂直向可调性比较大；另一类是活动翼矫治技术中特有的弓丝，其相对于传统的方丝，这种钢丝成扁平状，称为扁丝，具有垂直向较稳定，唇舌向可调性较大的特点。
尖牙牙根近中错位的患者，常存在弓形表达不完善，弓型需矫治，牙列存在拥挤不齐等畸形，垂直向的牙合平面需要稳定的情况。扁丝的特点满足了这类患者对主弓丝的要求。近年来学者们的研究发现，轻力矫治、缩短主动矫治的时间会明显减少矫治患者牙根的吸收程度。应用活动翼矫治技术在早期平直置入稳定的主弓丝，维护并稳定牙合平面，通过弹性结扎产生的力偶作用矫治牙齿的畸形，必要时置入正轴簧等辅助装置，同时进行关闭拔牙间隙、颌内、颌间牵引等操作，体现了矫治的同步性，明显缩短主动矫治时间，降低了患者可能产生的牙根吸收、牙体脱钙、龋齿、牙龈炎等风险。
口腔正畸的三大目标是功能、稳定、美观，在确保轻力的情况下，更快更好地矫治。笔者应用活动翼矫治技术，成功矫治尖牙牙根近中错位这类临床上较困难的患者，这种新技术值得临床口腔正畸医师掌握。
