更年期综合征病例分析
患者：林某，女，56岁，初诊2020年8月
主诉：停经4年，反复阴道炎2年
现病史：患者以往月经规律,19岁初潮，7天/30天，量中，无痛经，最后一次月经时间：2016年10月。停经4年，潮热乏力等更年期症状持续3年余，反复阴道炎，治疗后好转，停药后复发。未服用任何药物。
既往史及家族史：无特殊；22岁结婚，1-0-4-1，于1988年足月顺产1男，人工流产4次，工具避孕。
体格检查：身高161cm，体重51kg，BMI：19.68kg/m2；营养中等，甲状腺无肿大。妇科检查：外阴婚产式；阴道通畅、粘膜光滑，分泌物黄色，量中；宫颈光滑、萎缩；子宫体前位，萎缩，质软，无压痛；双侧附件扪及肿块，无压痛。
辅助检查：血常规、凝血功能、肝功能正常、血脂、血糖正常。血HCG阴性。阴超：子宫大小44mm×36mm×36mm，内膜线状，子宫肌瘤最大径线14mm×13mm；附件区未见异常。
诊治经过
初步诊断：
1.绝经综合征
2.阴道炎
治疗经过：
第一次就诊因外阴瘙痒、白带异常就诊，查白带常规检查提示：清洁度III度，给予洁尔阴洗液温开水稀释后坐浴，阴道塞保妇康栓一片，连续用7天；
一个月第二次就诊，诉用药后好转，停药后复发。除了洗液和塞药，开了红丽来结合雌激素乳膏外涂外阴及阴道，一天一次，1周后改成隔日一次，再改成一周2次。
第三次就诊是2个月以后，仍诉阴道不适，用药后好转，停药后反复。近半年无同房。于是和患者沟通，追问患者无抽烟史、无血栓史，无其他病史，建议绝经激素治疗。给予问诊及检查，改良Kupperman评分为27分，属于中度。于2021年2月份开始服用芬吗通1/10，一天白片一天灰片，交替吃。患者诉吃了10天，诉乳房胀痛，坚持几日，无法忍受，改成每天服用半片交替吃，乳房胀痛症状明显改善，坚持服用2个月后，阴道炎症状完全消失。
治疗心得
1.围绝经期女性50%~80%会出现血管舒缩症状，表现为潮热，盗汗等；精神症状包括失眠，易怒，抑郁等；衰老症状包括皮肤松弛褶皱，性交疼痛等。84%的女性会至少经历一种典型的绝经相关症状。其中有12%-15%的绝经女性会出现阴道干涩、疼痛、性交不适、尿频尿急等泌尿生殖道萎缩症状。
绝经虽然是自然现象，但如不及时治疗，对女性健康影响重大。绝经后因雌激素缺乏易致骨质丢失及心血管疾病风险明显增加，主要表现为：冠心病、脑卒中等。
该患者已经绝经5年，潮热出汗症状3年了，熬过去了。其主要症状表现为反复阴道炎，阴道局部用雌激素并没有完全改善症状。
女性在60岁以前、绝经10年内是绝经激素治疗（MHT）的「窗口期」，在此阶段开始使用MHT，获益最多、风险最低、最安全。
2.该患者改良Kupperman评分为27分，属于中度。绝经5年，尚在MHT的窗口期。有适应症，做了一系列的检查，无禁忌症。彩超检查提示有子宫肌瘤，不大，14mm×13mm，属于慎用情况。慎用并非禁用，指南指出：对于肌瘤<3ｃｍ，安全性较高。对肌瘤而言，雌激素口服比经皮更安全。对于子宫肌瘤MHT的患者要加强超声检查的随访次数，隔3个月复查一次，如果肌瘤增大不快，可以继续观察，如果增大得比较快，停药即可。
3.关于采用个体化选择MHT的方法和途径，该患者年龄偏大，55岁，绝经已经5年，有子宫肌瘤，与患者沟通后，患者不想来月经，给予雌、孕激素连续联合或者替勃龙。由于我院没有替勃龙，所以用了芬吗通1/10，一天白片一天灰片，交替吃。在治疗10天，患者诉乳房胀痛，改成每天服用半片交替吃后症状缓解，阴道炎没有复发。这样的用法用量，芬吗通的价格比替勃龙更经济。
4.对子宫肌瘤来说，MHT可能会使肌瘤增大。这里，我要说明一下，MHT所含的雌激素剂量建议使用最低有效剂量，比绝经前来月经时的雌激素水平低很多，因此MHT后大多数肌瘤不会有明显增大，只是缩小的速度会减慢。该患者服用芬吗通3个月、半年复查一次。更年期症状缓解（K评分）半年已降至5分，骨密度检查无下降，复查血脂基本正常，体重无变化。说明芬吗通可以有效调节LDL-C和HDL-C，不增加体重，并不引起向心性肥胖。超声检查子宫肌瘤无增大。目前患者还在继续服用，依从性非常好。
5.因此，对于MHT治疗过程中一定要定期随访和评估，根据治疗反应和对 MHT 的期望变化更改治疗方案，调整药物用量，尽可能地采用针对个体的最低有效剂量。
绝经激素补充疗法可改善围绝经期雌激素缺乏所引起的相关症状，还可减少围绝经期患者糖尿病及高血压的发病，延缓泌尿生殖道萎缩，且还可预防发生骨质疏松，对于围绝经期及绝经后的女性健康都是有益的。
参考文献略。
