一例左房粘液瘤伴下肢动脉栓塞病例分析
患者，女，61岁，因突发双下肢麻木、感觉及活动障碍，伴胸闷、气促、大汗，腹部隐痛不适，症状逐渐加重就诊。B超、CT检查提示双下肢动脉、腹腔动脉多发栓塞;右肾缺血梗死、脾梗死。超声心动图及胸部CT示：左房大，心功能减低，左房内不规则团块约38mm×30mm粘液瘤可能;中度肺动脉高压，两肺弥漫分布斑片状致密影，两侧胸水、肺水肿。
入院完善相关检查立即急诊全身麻醉行双下肢动脉取栓术。于右股动脉取出长约15 cm的血栓伴有大量黄白色粘液样物质，股浅动脉取出长约5 cm的血栓。术毕患者返ICU，呼吸机辅助通气（SIMV模式），多巴胺、去甲肾上腺素泵注控制血压、减轻心脏负荷，低分子肝素抗凝等治疗。纤维支气管镜检查见左右支气管黏膜水肿，有大量白色泡沫样痰。当日患者病情恶化，BP低至75/45mmHg，考虑急性心功能不全，与左房粘液瘤有关，立即予以急诊行左房粘液瘤切除术。患者机械通气状态下，半坐位被推入手术室。
入室时静脉泵注去甲肾上腺素0.5μg·kg-1·min-1，有创动脉压60~70/40mmHg，HR126次/分，SpO288%。立即取头低左侧抬高体位，静脉注射依托咪酯10mg、芬太尼0.2mg、顺苯磺酸阿曲库铵15mg麻醉诱导。气管插管机械通气：VT480ml，RR13次/分，PEEP6 cmH2O，氧流量2L/min，维持PETCO2在35~45mmHg。间断推注芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵，七氟醚、丙泊酚静-吸复合维持麻醉。BIS监测麻醉深度，Flotrac监测心排血量（CO）。
根据患者生命体征及BIS值调整麻醉深度。手术正中切口开胸，纵形切开心包，有淡黄色心包积液约150ml，切开心包后BP升至85/60mmHg，HR降至110次/分，CVP18mmH2O降至15mmH2O。肝素3mg/kg抗凝，术中保持激活全血凝血时间（ACT）>480s，常规建立CPB，切除肿瘤，大小约6 cm×4 cm×4 cm，部分边缘毛糙。开放主动脉，15J除颤2次，心脏复跳。主动脉开放后予以多巴胺3~5μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.1~0.2μg·kg-1·min-1维持循环，后并行辅助循环时，减小转流流量后BP70/50mmHg，SpO2 70%，血气分析示PaO2 48mmHg。考虑患者双下肺实变，肺不张、肺水肿，立即恢复流量，VT400ml，RR13次/分，PEEP8 cmH2O，静脉输注甲强龙580mg，呋塞米20mg，间断鼓肺、充分吸痰，同时输注悬浮红细胞至Hb93g/L，BP升至110/75mmHg，SpO2维持在98%~100%，血气分析示PaO2 114mmHg，顺利脱离CPB。鱼精蛋白1.5∶1中和肝素。CPB时间148min，主动脉阻断46min，术中尿量约2000ml，超滤3000ml。
术毕生命体征平稳，带气管插管返ICU。患者于ICU内继续呼吸机治疗，术后第3天脱机拔管。
讨论
左房粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，虽属良性肿瘤，但由于肿瘤表面常附有大小不等的血栓，一旦脱落，易致周围血管栓塞，从而产生严重的并发症。大部分的心房粘液瘤发生在卵圆窝缘，但大约有10%发生在其他部位。多数左房粘液瘤的症状不典型，主要有血流动力学改变、全身症状和周围血管栓塞三联征。
患者CT示肾梗死，脾脏梗死，腹腔干闭塞，脾动脉起始部闭塞，双侧髂动脉腔栓塞，右侧髂总、髂外动脉远段、髂内动脉近段几乎闭塞，左侧髂总动脉及髂内动脉近段重度狭窄。考虑是因为左房粘液瘤的栓子脱落所引起的。超声心动图是左房粘液瘤最可靠的诊断方法。该患者经超声心动图确诊，且术中所见与术前超声心动图检查基本一致。左房粘液瘤手术麻醉的重点在于维持围术期血流动力学的平稳和防止血栓的脱落。该患者入室前严重低血压伴低氧血症，考虑患者长期左房流出道受阻而至左房压增高，肺静脉扩张及血管内膜弹力纤维组织增生，肺血管的顺应性下降，从而引起肺淤血，肺动脉高压;同时血容量不足、二尖瓣口梗阻左心室舒张末期容积小，多方面原因导致循环不稳。
患者入手术室后取头低左侧抬高体位，有助于减轻粘液瘤对二尖瓣口的梗阻，降低左房压、肺动脉压，改善患者低氧、低血压症状。麻醉诱导期使用对循环功能影响较小的药物，少量分次给药;同时根据中心静脉压，严格控制输液量及输液速度，避免过度补液所引起的肺水肿。术中Flotrac连续CO监测有利于对血容量、心功能准确判断，及时调整血管活性药，保持血流动力学的平稳。患者在体外循环后并行期间，减小CPB流量，逐步过渡到心脏自主泵血呼吸机机械通气后，一度出现SpO2急剧下降。立即继续CPB辅助并寻找原因，考虑患者停机过程中血流动力学平稳，即使在低PaO2的情况下，患者HR、BP均无明显波动，同时术中切除粘液瘤的过程中，始终确保瘤体的完整性，考虑患者术前一直低PaO2及低SpO2，患者CT示两肺弥漫分布斑片状致密影，肺水肿。
积极予以对症处理，同时充分吸痰，反复膨肺，调整呼吸机参数，同时输注悬浮红细胞至Hb9.3g，后顺利脱机。左房粘液瘤在体内出血、变性、坏死等改变，从而引起一系列的自身免疫反应，较早即有学者报道部分左房粘液瘤患者对肝素有耐药，这是由于左房粘液瘤患者血浆中ATⅢ含量降低所致。因此在术中必须严密观察ACT的变化，ACT值不达标时，及时追加肝素，必要时给予新鲜冰冻血浆。综上所述，左房粘液瘤的患者的麻醉管理中，应充分做好术前准备，术中采用对循环影响较小的药物，同时加强监测，术中维持生命体征的平稳，维持水电解质和酸碱平衡。
