一例紫杉醇致急性左心衰病例分析
临床资料
患者，女，65岁，因“宫颈低分化鳞癌Ⅲb期化疗后4月，阴道出血4天”于2011年5月6日入院。既往使用“吉西他滨+卡铂”化疗两周期，均顺利完成。有糖尿病5年余。
人院完善检查后于5月18日11:00行双侧髂内动脉造及化疗栓塞术，方案:紫杉醇210mg + 卡铂 300mg，明胶海绵 0.lcm X 0.lcm 100粒，左右各半，术前给予激素等常规预处理。当天23:00左右，患者明显感心悸、气紧。心电监护显示：HR157 次/分，R30 次/分，BP128mmHg/76mmHg，SP02 88%〜90%。
查体:强迫坐位，颈静脉不怒张，全身无皮疹，双肺满布哮鸣音及湿罗音。心脏未闻及病理性杂音。肝脏不大，双下肢不肿。床旁胸片显示：双肺较多模糊斑片影，右肺门影增大。血气分析：pH7.31；PC02 45.7mmHg；P02 77.6mmHg；S02 80%(鼻导管吸氧 4L/分）。GLU 9.8mmol/L，床旁 pro-BNP 9000pg/ml。ECG:HR157次/分，窦性心动过速，频发房性早搏，短阵房速，T5-6低平，ST正常，无Q波。cTnI 12.65ng/ml,CK 126U/L，CK-MB 206.9U/L。立即给予地塞米松20mg iv等抗过敏等治疗无效，排除紫杉醇过敏；动态观察2h，4h，6h后的ECG:ST-T无变化，无Q波，排除心肌梗死。患者进一步出现血压下降、神志淡漠。继续给予面罩吸氧，补液，适当利尿，补钾，补镁及大剂量VitC等治疗，患者症状逐渐好转。5 月 20 日患者 cTnl 7. 65ng/ml,CK 265U/L,CK-MB 54. 9U/L，床旁 pro-BNP4 030pg/ml，心脏彩超显示:左心室长大，心脏弥漫性搏动异常，EF39%，心脏双源CT显示冠状动脉:前降支轻度狭窄，右冠状动脉，左旋支基本正常。继续治疗数天，好转出院。
讨论
此患者在排除心肌梗死、脓毒血症等导致的心肌损伤后，药物性（紫杉醇)心肌损伤的可能性大。目前肿瘤化疗药对心脏毒性作用机制的研究主要集中在少数药物上，即使是研究最多的蒽环类药物也只是停留在假说水平。非蒽环类药物的心脏毒性作用多为个案报道和少量的临床试验数据，紫杉醇化疗引起的心脏毒性作用的机制还不明确。有学者提出是否与组胺的释放（过敏反应突出表现在心肌损伤方面）有关。
据报道，紫杉醇的心脏毒性多是在输注过程中出现，且大多数心血管系统不良事件都是无症状性的，一过性心律失常和低血压较常见，如房室传导阻滞，窦性心动过速和早搏，不需要任何治疗。严重的心血管系统不良事件偶有报道，如恶性心律失常，如室性心动过速、心室纤颤、急性心肌梗死及急性心力衰竭、急性心肌炎等[2]。老年女性，有糖尿病史，在使用紫杉醇后输液过程中出现心累、气紧、双肺大量湿罗音及哮鸣音，心率增快，胸片示肺门影增大，双肺斑片影，ECG异常，B超:心脏弥漫性搏动异常，pro-BNP异常增高，cTnI、CK-MB等心肌酶谱明显升高，诊断“急性左心功能不全”成立。心衰原因在排除容量负荷过重、急性心肌梗死、脓毒血症造成的心肌的损伤后，考虑为紫杉醇所致心肌损伤。治疗上以密切监测生命体征、维持有效血容量、纠正心衰，保护心肌，避免心脏毒性药物的使用等治疗。
虽然紫杉醇导致严重心肌损伤很少见，但合并心脏病或有心脏病危险因素患者，使用紫杉醇后心脏毒副作用更严重。考虑该患者为老年合并有糖尿病这两个心血管病危险因素，可能有潜在心脏病变。故临床医生运用具有心脏毒性的化疗药物时，应充分考虑心脏的潜在隐患，做好用药前I的评估和计划，用药过程中密切监测，出现不良反应时应有相应的应对措施。
