卵巢颗粒细胞瘤复发 PET -CT 检查假阴性病例报告-2
3A 肿瘤细胞呈多边形，大小较一致，核大而深染，胞 质空泡，符合成人型颗粒细胞瘤 ( HE×20)
3B ki-67( ＜10%) ( +) ( 免疫组化×20)图 3 病理检查及免疫组化 ki-67 检测图
2 讨 论
2. 1 卵巢颗粒细胞瘤复发的 CT 及 MＲI 诊断 卵巢颗粒细胞 瘤属于性索间质肿瘤，是一种相对罕见的低度恶性肿瘤，约占 所有卵巢恶性肿瘤的 2%～5%，预后一般较好， 5 年无瘤生存率 ( DFS) 和总生存率( OS) 在 72% ～ 99%。颗粒细胞瘤有晚期复 发或转移倾向，复发率为 21%，平均复发时间为 57. 6 个月( 2～ 166 个月) ，复发转移后预后较差。多数复发病灶位于盆腹腔， 常发生在与原发灶有联系的部位［1］。由于卵巢颗粒细胞瘤复 发时常见的肿瘤指标如 CA125、CA199及 CEA 往往在正常范围， 因此影像学检查在诊断颗粒细胞瘤复发中的作用显得尤为重 要，但目前这方面的资料较有限。 姬妮娜等［2］描述卵巢颗粒细胞瘤原发病灶多表现为单侧 附件区边界清楚的类圆形、分叶状肿块，可以呈囊实性、实性及 囊性表现，以囊实性最为常见，肿块内可见多发大小不等的囊 状或片状低密度，囊壁及分隔厚薄不一，但无壁结节; CT 增强 扫描实性部分可呈轻、中度或明显强化，强化程度低于子宫肌 层;可伴腹水，但一般无淋巴结肿大。他们的病例中包括两例 卵巢颗粒细胞瘤复发患者，CT 表现盆腹腔散在肿块，与原发肿 瘤相似呈囊实性蜂窝状。Ｒha 等［3］描述了 11 例复发性卵巢颗 粒细胞瘤患者的CT 及MＲI，病灶可表现为单房囊性肿块、囊实 性肿块，亦可表现为实性肿块，MＲI 还提示出血为复发性颗粒 细胞瘤的非特性特点之一。Kim 等［4］描述中有 2 例复发性卵 巢颗粒细胞瘤患者，CT 及 MＲI 影像学表现为伴不同程度囊变 区的实性肿块和多分隔的囊性肿块。本例患者 CT 及 MＲI 检 查示盆底多发软组织结节，为边界清楚的类圆形、实性肿块， CT 增强部分呈轻中度强化( 图 1A、 B) ，MＲI 增强后明显强化 ( 图 1C、 D) ，这与已有文献报道类似。 DWI 是目前唯一能够观察活体组织内水分子弥散的一种 无创性检查技术，它从细胞或分子水平描述肿瘤内部微观结构 的变化，提供肿瘤细胞密度、细胞膜完整性的组织病理学信息。 病理状态下，细胞内外的大分子分布改变及膜结构的完整性遭 到破坏，组织水分子弥散受限程度改变而使 DWI 信号表现异 常。肿瘤组织细胞较其组织起源细胞更加紧密，密度构成增 大，细胞内部结构密度也增大，均可造成肿瘤内水分子弥散受 限，DWI 信号相对升高。本例患者 MＲI+DWI 检查中发现病灶 处水分子弥散受限，表现为 DWI 明显高信号( 图 1D) ，高度提 示肿瘤复发可能。
2. 2 卵巢颗粒细胞瘤复发的 PET-CT 表现 目前最常用的PET 显像剂为 18F 标记的 FDG( 18F-FDG) ，是一种葡萄糖的类 似物。恶性肿瘤细胞由于代谢旺盛，导致对葡萄糖的需求增 加，因此静脉注射 18F-FDG 后，大多数肿瘤病灶会表现为对 18F-FDG 的高摄取，因此 PET-CT 显像可早期发现肿瘤原发及 转移病灶，准确判断其良、恶性，从而指导临床治疗。本例患者 因拟行手术，术前为评估是否存在远处转移故行 PET-CT 检 查，然而 PET-CT 的结果出乎意料，即 CT 见左侧盆底可疑结 节，但结节 FDG 代谢未见明显增高( 见图 2) 。迄今有关 PETCT 诊断卵巢颗粒细胞瘤复发的研究极少，仅见于零星个案报 道，因此其诊断价值尚不明确。 Caoduro 等［5］报道了 1 例颗粒细胞瘤术后复发转移，转移 灶最初位于右侧髂骨，后肿瘤转移至肺部、髂骨其他部位，PETCT 均显示强阳性。Huang［6］报道的颗粒细胞瘤术后复发转移 病例中，患者行 PET-CT 检查，复发灶 FDG 代谢增高，然而转移 灶中 FDG 代谢呈现高低不均的趋势。Miyazaki 等［7］个案中报 道了 1 例颗粒细胞瘤腹腔镜手术后盆腔原患侧卵巢处复发， PET-CT 提示复发灶阳性结节。然而也有一些个案报道与本文 类似，最终确诊的颗粒细胞瘤复发病灶行 PET-CT 为假阴性结 果。Günyeli 等［8］2014 年报道 1 例原发性卵巢颗粒细胞瘤合并 子宫内膜癌患者 PET-CT 结果表现为卵巢颗粒细胞瘤 18FFDG 低摄取。Ｒaj 等［9］个案报道中描述了 2 例卵巢颗粒细胞 瘤复发患者行 PET-CT 检查假阴性，均于 CT 检查中发现复发 病灶，而病灶 18F-FDG 呈低摄取。此外 Kimura 等［10］报道 1 例 卵巢颗粒细胞瘤患者发生肺部转移，行 PET-CT 检查，但复发 转移结节中无 FDG 摄取。 为何卵巢颗粒细胞瘤病灶会呈现 18F-FDG 低或无摄取? 我们推测这与颗粒细胞瘤增殖水平较低有关。ki-67 抗原为细 胞核内与细胞分裂增殖相关的蛋白抗原，是一个反映细胞增殖 的敏感指标。在卵巢癌中 ki-67 表达水平与 18F-FDG 摄取呈 显著正相关［11］。已有研究报道卵巢交界性肿瘤行 PET-CT 检 查亦会出现高比例的假阴性结果，与卵巢恶性肿瘤相比，卵巢 交界性肿瘤的代谢及增殖活性显著降低，这体现在卵巢交界性 肿瘤的增殖细胞核抗原 ki-67 染色呈现弱阳性。本例患者复发 的肿瘤细胞中 ki-67 染色阳性率＜10%，提示肿瘤细胞增殖指数 在较低水平( 图 3A) ，推测 18F-FDG 摄取少，故 PET-CT 为假阴 性结果。
PET-CT 目前已在临床广泛应用，对于评估恶性肿瘤治疗 效果及监测肿瘤复发具有极其重要的意义，但对于细胞增殖水 平低的某些特殊类型肿瘤可能存在假阴性结果。本例个案报道提示临床工作者利用 PET-CT 评估卵巢颗粒细胞瘤复发时， 对于阴性结果需要持有审慎的态度，需结合 CT 或 MＲT+DWI 综合判断。
参考文献略。
