成人型卵巢颗粒细胞瘤合并高黄体生成素血症病例报告-2
2 讨论
卵巢颗粒细胞瘤根据患者的发病年龄、临床特点及病 理组织学分为成人型颗粒细胞瘤（adult granulosa cell tu⁃ mor，AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（juvenile granulosa cell tu⁃ mor，JGCT），以 AGCT 最为常见，约占所有 GCT 的 95%，发 病高峰为50～55岁［4］ ，本文2例患者均为年轻育龄期女性， 最终诊断为成人型颗粒细胞瘤。GCT主要分泌的激素有雌 激素、抑制素（inhibin）、雄激素以及AMH等，而其中以雌激 素最为常见。因此，临床表现为雌激素增高相关症状，若 儿童期发病可表现为性早熟或阴毛发育［5］ ，青少年或成年 人可表现为阴道不规则流血，甚至部分患者经长期的雌激 素作用而发生子宫内膜增生或子宫内膜癌［6］ 。如雄激素增 高可表现为痤疮、多毛等高雄症状［7］ 。GCT发生的早期可 无明显的临床症状，偶然于体检、剖宫产或行其他手术等 过程中发现。晚期患者可表现为类似于上皮性卵巢癌的 症状，如腹胀、消瘦、纳差、恶心、呕吐以及排便习惯改变 等［8］ 。 以继发性闭经为临床表现的AGCT较为罕见，发病机 制也尚未明确，仅有少量的病例报道［9-10］ ，这些报道指出导 致闭经是由于颗粒细胞瘤分泌的inhibin A和inhibin B抑制 垂体分泌FSH，使得FSH处于持续性低水平，而这些报道中 患者的LH、雌激素及雄激素均处于正常水平，与本文病例 不同。本文第1例患者表现为继发性闭经伴有高雄体征， 血雄激素轻度增高，LH明显升高，初步诊断为PCOS，给予 达英-35口服期间均有撤退性出血。因患者BMI为28.46， 根据复方口服避孕药临床应用中国专家共识［11］ 的建议发 生血栓风险较高，停用短效避孕药，改用黄体酮口服进行 子宫内膜保护。患者口服黄体酮5个周期，均未出现撤退 性出血，按照闭经的诊治流程［12］ ，应用黄体酮无撤退性出 血时，应做人工周期治疗排除子宫性闭经，因患者既往月 经基本正常，而近期无宫腔操作史，考虑子宫性闭经可能 性不大，故未行人工周期治疗，而选择复查性激素水平。 患者严格控制体重，5个月减重7.5kg，复查LH呈高水平，因 而排除了因减重过快导致的下丘脑性闭经。为排查其他 原因导致的闭经，复查阴道超声，发现左侧卵巢来源的包 块由囊性变为实性，具有明确的手术指征，手术后病理诊 断明确为AGCT。第2例患者亦表现为闭经，血LH升高，复 查阴道超声发现附件区囊实性肿块，未及时入院而自发卵 巢肿瘤破裂急诊入院。 与 AGCT 密切相关的肿瘤标志物主要为 inhibin 和 AMH，两者均由卵巢颗粒细胞分泌，血清浓度与肿瘤小大 呈正相关［13］ 。inhibin在卵巢黏液性肿瘤中也呈升高状态， 因此，AMH在诊断AGCT时更为可靠，据报道，在AGCT的 初诊与随访中，AMH 的敏感度为 92%，特异度为 81%［14］ 。 也有相关研究报道，同时检测inhibin和AMH有利于AGCT 的诊断及鉴别诊断。由于华中科技大学同济医学院附属 湖北省妇幼保健院检验科尚未引进inhibin试剂盒，无法对 患者进行 inhibin 检测。本文 2 例 GCT 患者临床表现不典 型 ，术 前 均 未 检 测 AMH，术 后 复 查 AMH 结 果 分 别 为 5.57pmol/L、5.14pmol/L。而较为常规的卵巢肿瘤标志物， 如CA125、CEA、AFP、人附睾蛋白4（human epididymis，HE4）等，在诊断AGCT中价值较小，据一项包含76例AGCT的 回顾性研究报道，仅13.1%伴有CA125升高［15］ 。 此2例GCT患者均表现为血清LH异常升高，而关于颗粒细胞瘤导致LH 升高的病例文献报道较少，其发病机制 尚未明确。最早1993年Arteaga等［16］ 报道了1例表现为继 发性闭经的颗粒细胞瘤并伴血LH升高的患者，并指出LH 升高的机制是类似于PCOS，即卵巢持续分泌的雌激素，改 变了促性腺激素释放激素（GnRH）分泌脉冲频率，进而刺 激垂体分泌 LH。Nasu 等［17］ 报道的颗粒细胞瘤伴有高 LH 血症的病例中提出可能是颗粒细胞肿瘤分泌了具有刺激 垂体分泌 LH 的相关因子，并进一步指出最可能的为 GnRH，因为在正常的卵巢颗粒细胞中可以检测到GnRH， 而颗粒细胞肿瘤本身分泌具有抑制FSH分泌功能的inhib⁃ in，所以仅表现为LH升高而FSH正常或低水平。Ran等［18］ 报道了1例LH升高的颗粒细胞瘤病例，提出LH异常升高 也可能与卵巢上LH受体突变有关，LH的升高与颗粒细胞 瘤的发生互相影响，一方面颗粒细胞瘤可以间接促进 LH 的分泌；另一方面高LH 可以刺激肿瘤进一步生长。根据 该理论，本文2例患者在术后随访期间可以通过复查血清 LH来监测肿瘤有无复发。 AGCT 为低度恶性的卵巢肿瘤，临床较为罕见，早期 AGCT 患者多数无特异性表现，通常因其他疾病或体检时 行盆腔超声检查时发现附件区肿物而就诊。超声特点主 要为：肿物位于盆腔，边界清楚、形态规整、包膜完整，约 67.6%的肿瘤有丰富的彩色血流信号。盆腔超声检查具有 廉价、耗时少、辐射小的优点，可作为术后随访最常使用的 检查方法。大多数患者在疾病早期就被诊断，总体预后尚 好。手术仍是首选的治疗手段，Ⅰ期患者的5年生存率可 达到95%［20］ 。因此，对于早期有生育要求的患者，可行保留 生育功能手术，更高的期别应进行全面分期手术［21］ 。
此 2 例患者均为分泌雄激素的颗粒细胞瘤，伴 LH 增 高，并表现为继发闭经，临床少见。患者以月经异常伴雄 激素水平增高为首发症状，容易误诊为PCOS。尽管颗粒细 胞瘤伴随血LH 升高的病例较为罕见，对于异常升高的患 者，临床医生仍应警惕卵巢肿瘤发生的可能性，并且术后 可以通过复查血清LH、AMH及盆腔超声进行随访监测。
参考文献略。
