成人型卵巢颗粒细胞瘤合并高黄体生成素血症病例报告-1
卵巢颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）是起源于 卵巢颗粒细胞的低度恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的 1%～ 3%［1］ ，是最常见卵巢性索间质肿瘤，约占70%［2］ 。GCT具有 分泌激素的功能，最常见为雌激素，故临床多表现为与雌 激素升高的相关症状，而仅 2%～3%的 GCT 分泌雄激 素［3］ 。本文报道2例主要表现为高雄激素血症、高黄体生 成素（luteinizing hormone，LH）血症及继发闭经的成人型颗 粒细胞瘤（adult granulosa cell tumor，AGCT）病例，并结合文 献复习，现报道如下。
1 病历摘要
病例 1. 患者 33 岁，因“月经稀发 3 年”于 2018 年 11 月 15日在华中科技大学同济医学院附属湖北省妇幼保健院 住院治疗。患者月经初潮 12 岁，近 3 年月经稀发，周期 40～60 d，经期7 d，量中等，末次月经2018月1月12日，孕 2产1，有生育要求。2016年在当地医院就诊，诊断为多囊 卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），间断口服达 英-35 1年，每次均有撤退性出血。2018年1月来院就诊。 查性激素：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH） 2.82U/L，LH 7.97U/L，雌二醇（estradiol，E2）524.08pmol/L，催 乳素（prolactin，PRL）0.83nmol/L，雄激素（testosterone，T） 1.91nmol/L，孕酮（progesterone，P）1.40nmol/L。因患者肥 胖，体重指数（BMI）28.46，停止口服达英-35，改为月经后 半周期口服黄体酮胶囊（200mg/d）治疗，并进行减重。患者 口服黄体酮7个周期均未出现撤退性出血。2018年9月14 日 当 地 医 院 查 性 激 素 ：FSH 3.42U/L，LH 32.39U/L，E2 189.56pmol/L，PRL 0.5nmol/L，T 1.78nmol/L，P 0.69nmol/L。 阴道超声检查：左侧附件区无回声囊性包块，大小为 4.5cm×4.3cm×3.2cm。继续给予黄体酮胶囊（200mg/d）口服 12d，停药后月经仍未来潮。2018年11月15日复诊，体格 检查：体重60kg，身高154cm，BMI 24.83，面部痤疮，双侧唇 角少许黑色胡须，乳房发育TannerⅤ级，乳晕可见数根黑色 毛发，无溢乳；外阴、阴道、子宫未触及异常；左侧附件区可 触及5cm×4 cm×4cm大小包块，边界清晰，活动度好，无压 痛 。 复 查 性 激 素 ：FSH 4.59U/L，LH 44.67U/L，E2 162.36pmol/L，PRL 0.4nmol/L，T 1.97nmol/L，人绒毛膜促性 腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）3.07U/L，促甲状 腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）1.064U/L。经阴 道超声检查：左侧卵巢内实质性肿块4.3cm×4.0cm×3.5cm， 低回声，可见较丰富的血流信号。建议手术治疗。术前检 查：CA125、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎 蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）等肿瘤标志物正常。初步诊 断：继发性闭经，左卵巢肿物。 完善术前检查，行腹腔镜检查术：子宫大小形态正常， 表面光滑。左侧卵巢增大约7cm×6.5cm×6.5cm，包膜完整， 呈实性；左侧输卵管活动度欠佳，表面未见明显赘生物，右 附件外观无明显异常。盆腔淡黄色透明积液约30mL，肝、 胆、脾、肠管、大网膜外观未见明显赘生物。留取盆腔积 液，行细胞学检查。完整切除左侧附件，放入取物袋内取 出。行快速冰冻病理切片检查：左卵巢性索间质来源肿 瘤，考虑为成人型颗粒细胞瘤；告知家属病情后，术中行保 留生育功能的卵巢癌分期手术。 术后常规病理：（1）左侧卵巢成人型颗粒细胞瘤（大小 8cm×6cm，核分裂象约3个/10倍视野），见图1；免疫组化结 果：Melan-A（+），CD99（-），inhibin α（-），Calretinin（-）， EMA（-），CK7（-），WT1（-），Ki67（LI约5%）。（2）大网膜组 织镜下未见肿瘤累及。（3）盆腔淋巴结、腹腔冲洗液未见肿 瘤转移。最终诊断：卵巢成人型颗粒细胞瘤ⅠA1期。术后 第 3 天 复 查 性 激 素 ：FSH 7.29U/L，LH 18.31U/L，E2 875.30pmol/L，PRL 1.44nmol/L，T 1.07nmol/L，P 0.21nmol/L， 抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）5.57pmol/L。 随访：患者术后月经恢复正常，月经周期26d，每次持 续 4～6d，量中等。术后 1 个月复查性激素：FSH 6.34U/L， LH 5.82U/L，E2 193.96pmol/L，PRL 0.93nmol/L，T 0.60nmol/L， P 0.26nmol/L。
病例2.患者34岁，孕4产1，因“停经3个月，发现盆腔 包块1个月，下腹痛3h”于2018年7月30日来华中科技大 学同济医学院附属湖北省妇幼保健院就诊。患者末次月 经 2018 年 4 月 20 日，2018 年 6 月 11 日查 hCG：3.72U/L，经 阴道超声检查：“右附件囊性包块，大小约 5.2cm×4.4cm× 3.7cm，无回声”，未进一步处理。2018 年 7 月 19 日复查阴 道超声：右侧附件区实质性肿块，来源于卵巢可能，大小 4.3cm×5.2cm×4.3cm，边界清，内部回声不均匀，可见血流信 号，测得阻力指数（RI）：0.51；肿瘤标志物：AFP 1.71μg/L， CEA 2.97μg/L，CA125 11 500U/L，性激素：FSH 3.01U/L，LH 26.9U/L，E2 208.46pmol/L，PRL 1.05nmol/L，T 1.85nmol/L，P 3.08nmol/L，hCG 4.19U/L。患者3h前上班期间突然出现右 下腹痛，呈持续性，无缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无阴道流 血。急诊入院，妇科检查：右侧附件区明显压痛，可触及包 块，约4cm×5cm大小。完善术前检查，行腹腔镜检查，术中 见右侧卵巢增大约7cm×6cm×6cm，囊实性，表面有破口，其 余未见明显异常；行右侧卵巢囊肿剔除术。术后病理：右 侧卵巢成人型颗粒细胞瘤（核分裂象约3个/10倍视野；免 疫组化结果显示：CD99（+），Melan-A（-），inhibin-a（+）， Calretinin（-），EMN（-），CK7（-），WT-1（-），Ki-67（L1： 7%），网染（示网状纤维包绕团巢状肿瘤细胞）。2018年8 月8日行保留生育功能的卵巢肿瘤分期手术，术后常规病 理检查未见颗粒细胞瘤病变及转移灶。最终诊断：卵巢成 人型颗粒细胞瘤ⅠC2 期。术后 1 个月复查性激素：FSH 4.99U/L，LH 4.72U/L，E2 662.8pmol/L，PRL 0.22nmol/L，T＜ 0.88nmol/L，P 40.13nmol/L，AMH 5.14pmol/L，未进行特殊治 疗，观察8d后月经复潮。
