复合树脂分层修复前牙缺损病例分析
随着人们对自身形象要求的不断提高，对前牙缺损修复的要求也越来越高，不仅要兼顾牢固可靠，更要符合微创和美观的要求，复合树脂分层修复技术因此营运而生。现将2例应用Z350XT纳米树脂（FiltekTM，3M/ESPE，USA）通过直接粘接技术治疗上颌前牙缺损病例的治疗情况进行报道。
1.资料与方法
病例1，患者女性，30岁。自觉5年来上前牙渐进性“磨耗”，致上门牙缺损影响美观，于2016-05-27就诊于首都医科大学附属北京友谊医院口腔科，要求改善牙齿外形。患者自诉8年来规律饮用碳酸饮料约500～1000ml/d。口内检查（图1A、1B）：前牙覆合覆盖正常，未见明显咬合创伤，11、21牙面未见明显釉质纹理，呈镜面样改变，切端缺损达牙本质浅层，断端光滑圆钝，无探痛及叩痛，不松动，11龈退缩约1.5mm；22、23牙龈退缩，23颈部呈楔形缺损至牙本质中层，探诊敏感，无叩痛，不松动；22、24颈部充填体密合度欠佳，边缘继发龋坏，无探痛及叩痛，不松动，牙龈未见明显异常。诊断：11、21酸蚀症；22、24继发龋；23楔状缺损；11、22、23牙龈退缩。
图1 A：治疗前口内像；B：治疗前前牙局部像；
治疗计划：11、21导板引导下直接法美学树脂分层修复；22－24美学树脂分层修复；11酌情牙周手术改善牙龈形态。治疗过程：初诊对患者年龄、面型、牙列及牙体形态等情况进行评估，与患者进行充分沟通，了解其美学诉求并据此制定合适的治疗方案。制取精细印模并灌制超硬石膏模型，参考牙冠美学比例尺（PROGS，Hu-Friedy，美国）确定临床冠高度制作美学蜡型并精确恢复腭侧外形（图1C）。患者3d后复诊，对蜡型形态及冠长度满意，根据蜡型结果制作硅橡胶导板（图1D）。
图1 C：美学蜡型制作；D：硅橡胶导板制作；
使用Z350XT个性化树脂比色板在自然光及牙面湿润条件下参考牙冠中1/3进行比色，比色结果A2。橡皮障隔湿，2.5×放大镜下11、21微创牙体预备（唇侧圆凹斜面，腭侧直角对接界面），硅橡胶尖对预备体边缘抛光。生料带保护邻牙，35%磷酸选择性酸蚀11、21釉质边缘20s，水汽枪彻底冲洗40s并吹干，涂布Single Bond Universal粘接剂（3M/ESPE，美国）20s，轻吹成一薄层，光照固化20s。A2E色树脂薄层平铺于硅橡胶导板后口内就位，光照固化20s形成舌侧背板。聚酯薄膜条分离邻间隙，依次使用A3D色树脂制作牙本质内核，A2B色树脂恢复牙本质主体并雕刻发育叶形态，CT色乳光树脂重建切端及邻面乳光区，使用A2B色树脂制作切端反乳光，分层固化20s。
应用釉质测量尺（LM496-497，普兰梅卡，芬兰）控制修复体釉质层厚度为0.5mm。最后使用A2E色树脂完成釉质层构建，涂布甘油凝胶阻氧光固40s。分层堆塑完成后，使用金刚砂车针在低速无水状态下初步修整外形并制作牙面一级纹理，硅橡胶尖对牙面初抛光后使用白色磨石制作牙面二级纹理。GC梯度抛光条（EPITEX，GC，日本）进行邻面抛光。羊毛刷依次蘸用3、1μm钻石抛光膏3000转无水下抛光牙面后，使用毡轮蘸1μm氧化铝抛光膏3000转无水状态下对牙面上亮。治疗后即刻见图1E、1F，因操作时间较长牙体组织脱水，修复体与牙体间存在轻微色差。患者因出国未行22－24治疗。半年后复查，修复体边缘完好，色泽光亮，与余留牙体组织间过度自然，未见明显白线或灰线（图1G）。同日应用直接法对22－24进行复合树脂分层修复（图1H），嘱患者改变饮食习惯。患者对治疗结果满意，拒绝再行牙周手术治疗。
图1 E：治疗后即刻口内像；F：治疗后即刻前牙局部像；G：治疗后半年口内像（22－24修复前）；H：治疗后半年口内像（22－24修复后即刻）
病例2，患者女性，26岁。2年来上颌前牙渐进性缺损，半年来自觉进酸甜饮食敏感，否认自发痛及夜间痛。于2016-06-16就诊于首都医科大学附属北京友谊医院口腔科要求治疗牙齿敏感并修复前牙缺损。患者自诉平日喜酸味饮食，有常年饮醋习惯。口内检查（图2A、2B）：12－22牙面未见明显釉质纹理，呈镜面样改变；11、21颈部缺损伴龋坏，达牙本质中层，探诊敏感；12、22颈部缺损达牙本质浅层，探诊敏感，无叩痛，不松动，冷测同对照牙，牙龈未见明显异常。诊断：12－22酸蚀症，牙本质过敏症；11、21深龋。治疗计划：12－22直接法美学树脂分层修复。治疗过程：充分医患沟通后制定合适的治疗方案。
图2 A：治疗前口内像；B：治疗前前牙局部像；
使用3MZ350XT个性化树脂比色板参考牙冠颈中1/3交界处进行比色，比色结果A3。橡皮障隔湿，2.5×放大镜下12－22微创牙体预备（圆凹斜面，龈上0.5mm肩台），硅橡胶尖对预备体边缘抛光。生料带保护邻牙，35%磷酸选择性酸蚀釉质边缘，Single Bond Universal粘接剂粘接。依次使用A3.5B色树脂分层恢复牙本质主体，颈缘橙黄色流体树脂特殊染色，分层固化30s。使用A3E色树脂构建釉质层后涂布甘油凝胶阻氧光固40s。使用金刚砂车针在低速无水状态下初步修整外形，使用硅橡胶尖对牙面初抛光，依次使用3、1μm钻石抛光膏及1μm氧化铝抛光膏对修复体精细抛光及表面上亮。治疗后即刻见图2C，患者冷热刺激敏感症状消失，嘱患者改变饮食习惯。患者半年后复查，未诉明显不适，修复体边缘完好，色泽光亮，与余留牙体组织间过度自然（图2D）。
图2 C：治疗后即刻前牙局部像；D：治疗后半年前牙局部像
2.讨论
近10年来，在世界范围内，饮食相关性酸蚀症已成为一个新的口腔健康问题。有研究显示，酸软化后的牙齿表面更易发生磨损，其磨损率约为正常人的10倍。本文报道2病例切牙唇面均表现为镜面样改变，病例1上颌切牙切端呈现半透明状伴缺损，病例2上颌前牙颈部出现不同程度的碟形缺损，伴牙本质过敏症状，结合患者长期酸性饮食习惯可明确诊断为酸蚀症。
Buonocore在1955年提出的酸蚀技术和Newman在1965年提出的直接粘接技术给牙科治疗学带来了革命性的变化，经过50余年的发展和改进，复合树脂粘接修复技术可以同时满足耐用和美观的临床应用标准，几乎成了牙体缺损直接修复的不二之选。而前牙牙体缺损的治疗对修复体的美观性能要求较高，前牙除了行使少量切咬功能外，修复体的外形、颜色、半透明性、光泽度等对被修复牙的美观影响巨大。多色复合树脂分层修复技术可以再现不同牙体解剖结构的叠加效应，模拟天然牙体的形态及光学特征，是前牙牙体缺损直接修复最理想的方式，适用于对美学修复要求较高及要求更加个性化修复的患者。
