病例分析：嗜铬细胞瘤也会引起Takotsubo心肌病？-1
55岁女性患者出现胸痛、心悸、呼吸困难，心电图示窦性心动过速以及V4~V5导联T波倒置，急性冠脉综合征？但冠脉造影血管未见狭窄。心脏超声心动图显示左心室功能障碍伴心尖球囊样改变，Takotsubo心肌病？此病虽罕见，但我大天朝地广人多，早已见怪不怪。然而，患者又出现休克">心源性休克，血压忽高忽低，强效降压药也控制不了，似乎也不是单纯Takotsubo心肌病能解释的。那这究竟是什么病？带着疑问，让我们一起来看一下这个发表于新英兰杂志的诡奇病例。
病例简介
4个月前，患者慢跑后胸部出现被“重击感”，伴反胃、出汗，持续约40分钟；心率65次/分，血压135/72 mmHg，肌钙蛋白I 0.055 ng/ml，11小时后升至0.055 ng/ml，左心室舒张末压5 mmHg；超声、心电图、冠脉造影及心脏MRI未见明显异常改变。当时怀疑是由运动诱导的室上性心动过速，给予阿司匹林和β受体阻滞剂治疗。出院后未再发作，停止服用β受体阻滞剂。
入院前一天，患者在滑雪旅程的当天早晨身体出现疲乏感，未予重视；下午滑雪途中突然出现心悸、呼吸困难及乏力等症状；被送下山后症状有所减轻。晚饭时再次出现胸痛、呼吸困难，伴恶心、呕吐等症状。随即以急诊转入当地医院，查心率115次/分，血压115/81 mmHg，呼吸28次/分，氧饱和度84%；肺部听诊发现散在湿啰音；肌钙蛋白I 11 ng/ml，N 端脑钠肽前体15,159 pg/ml，乳酸盐 4.6 mmol/L ，静脉血PH 7.22 ，白细胞计数 36100个/m³；查心脏超声示左心室功能障碍伴心尖球囊样改变；静脉给予肝素和呋塞米治疗。怀疑心源性休克，随即转至上级医院。
患者到达上级医院后查体温37.2°C，心率 143次/分，血压96/72 mmHg，呼吸 26次/分，氧分压84%；面罩吸氧后氧分压从88%升至 94%；体检发现颈静脉怒张、肺部散在湿啰音，并伴四肢冰冷。肌钙蛋白I 达到4.790 ng/ml，动脉血PH 7.08，乳酸盐5.9 mmol/l，N 端脑钠肽前体24,900 pg/ml，肌酐水平1.41 mg/dl。胸平片示肺部有散在水肿，心电图示窦性心动过速以及V4~V5导联T波倒置。经胸超声心动图示左室射血分数为15%，且伴双侧心室尖部运动异常。冠脉造影未发现血管狭窄；左心室收缩末压达到38 mmHg。因呼吸衰竭行气管插管及机械性通气；静脉给予去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、肾上腺素、胺碘酮、异丙酚、咪达唑仑、芬太尼及碳酸氢钠纠正低血压、心律失常以及酸中毒；怀疑心肌炎给予甲泼尼龙治疗；经皮经主动脉植入左心室辅助装置一枚，并给予机械循环支持治疗以缓解休克症状。随后出现血尿和尿排出量减少，血压极度不稳定，波动在60~140/40~110 mmHg之间；并给予硝普钠以控制高血压。
随后患者被转至伯明翰女子医院。经患者家属叙述，患者既往有甲状腺癌病史，并已行甲状腺切除术和I131放射治疗，现规律服用左甲状腺素及钙片；对头孢羟氨苄过敏。无吸烟、饮酒、滥用药物史。就职于医疗保健系统。已婚，1个女儿健康。其外婆60岁时死于心肌梗死，其父亲有主动脉瓣移植术史，母亲患肺癌。
查体示体温36.9°C，心率 132 次/分，血压 105/72 mmHg，机械通气后氧饱和度达到96%；瞳孔反应呆滞，颈静脉扩张；听诊示心音遥远、心率快，肺部散在湿啰音；肉眼可见尿液呈淡红色； 其余正常。查促甲状腺素、胆红素和碱性磷酸酶正常；尿常规示血3+。其余见表1。心电图示窦性心动过速，V3~V6导联T波倒置、QRS波低电压并伴有长QTc间期（见图1）；胸平片示散在间质浸润及双侧少量胸腔积液；超声示严重左心室收缩功能障碍、射血分数为20%和左心室壁中部和心尖部运动异常，右心室游离壁与尖部运动功能障碍，伴有少量心包积液，心脏瓣膜未见异常。
表1 实验室检查结果
图1 患者入院当天心电图
心电图示窦性心动过速，II、III、AVF、V3~V6导联T波倒置、QRS低电压和QT间期延长。
入院后，患者再次出现低血压，静脉给予米力农、肾上腺素和去甲肾上腺素防止血压过低。随后患者出现溶血、无尿、循环血容量过多及酸中毒等表现， 立即经股动静脉建立体外生命支持和并实施静-静脉血液滤过治疗；并给予甲泼尼龙静脉注射。住院期间，血压仍不稳定，收缩压波动于65~205 mmHg之间；给予硝普钠、去甲肾上腺素及血管加压素控制血压。住院3天后，经胸腔超声心动图示全心运动功能轻微改善，停止体外生命支持治疗，继续给予米力农治疗，并实施左心室心内膜活检。活检标本（见图2）示严重的急性心肌损伤，伴局部的心肌细胞坏死、纤维化和心肌细胞肥大；但没有发现活动性心肌炎表现。怀疑心肌损伤的原因包括心肌缺血、心肌中毒、物理打击或心肌炎。住院后第4天，血压突然显著升高，立即静脉注射肼屈嗪降血压。在接下来的4天里，血压仍然极不稳定，静脉注射硝普钠、卡维地洛控制高血压，随后口服肼屈嗪和可乐定维持血流动力学稳定；继续行肾脏替代疗法，尿排出量有所恢复。查抗核抗体、抗腺病毒、柯萨奇病毒和细小病毒抗体阴性。住院第7天，血压开始稳定；心脏MRI示左心室射血分数为49%，左心室壁中部及心尖部运动功能减退， 右心室功能正常，没有发现显著的心肌水肿。
图2 心内膜心肌活检标本
入院第3天行心内膜心肌活检术。苏木精-伊红染色标本显示有轻度炎症浸润的心肌损伤灶（图A，箭头）。免疫组 化学染色显示C4d +细胞坏死（图B，箭头）；以炎症细胞浸润为主 CD68+巨噬细胞（图C，箭头）；罕见的CD3+T淋巴细胞（图D，箭头）。三色染色法显示蓝色瘢痕（纤维化）（图E，箭头）。
