一例糖尿病合并慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病病例分析
病历资料
患者男，60岁，因“发现血糖高20年，双下肢进行性乏力2月余”，于2013年12月17日转入我院。既往糖尿病史１３年，日常口服“磺脲类”降糖药治疗（具体方案不详），血糖控制欠佳。高血压病史21年，口服“替米沙坦80mg qd”，血压控制可。20年前因右小腿骨折于当地医院行“切开复位内固定术”。2013年10月15日下班骑车回家途中自觉双下肢乏力，可独立行走，未予处理。几天后乏力症状渐进加重，出现麻木、有“袜套感”、不能独立行走，就诊于当地医院，查颅脑CT提示腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，按“脑梗死”治疗，并给予诺和锐30 早15U、晚15U餐前皮下注射，控制血糖。治疗中下肢乏力症状未能改善，进而出现双下肢水肿。
入院自行杵拐杖步入病房，三餐后可扶病房走廊来回走动30min。近2月来，神志清、精神差、饮食较差、睡眠可、大小便正常、体重减轻２kg。查体示，身高165cm，体重65kg，血压123/77mmHg，发育正常，神志差，营养不良，慢性病容，体形消瘦，心肺无特殊；腹软，无压痛，肝脾肋下触及，腹水征（－）；四肢均呈指凹性水肿；闭目难立征（＋）；双足背动脉搏动弱，双足皮温低；糖尿病神经系统五项筛查均异常。入院后各项检查结果：血、尿、粪常规、电解质、肾功能、传染病、凝血四项、自身抗体谱、皮质醇节律均未见异常。HbA1c 9.3％，总蛋白51.0g／L，白蛋白28.6g/L，血沉30mm/h（0～15mm/h）。神经肌电图提示，四肢神经传导障碍，双下肢为重。
初步诊断：糖尿病周围神经病变（DPN）。
治疗措施：诺和锐30早20U、中6U、晚16U餐前皮下注射控制血糖；控制血压维持原方案；改善神经系统症状：硫辛酸0.6g qd ivgtt、前列地尔10μg qd iv、甲钴胺1000μg qd iv、依帕司他胶囊50mg tid po、长春西汀注射液40mg qd iv gtt；螺内酯20mg tid po、双氢克尿噻25mg bid po；补充白蛋白。
入我院治疗以来，四肢水肿逐渐好转，乏力症状持续存在且逐渐加重，双上肢出现无力，下肢无力症状进一步加重、不能杵拐站立，于入院第10天午餐时突发心慌、大汗、精神差，测血糖6.8mmol/L，血压122/70mmHg，急诊CT示双侧基底节区、放射冠腔隙性脑梗死。神经系统筛查均较入院时加重，脑脊液检查结果提示蛋白‐细胞分离（表1）；电生理检查提示多发慢性轴索性损害，运动诱发电位（SEP）提示上肢中枢运动传导时间（CMCT）正常，排除中枢神经疾病，重复电刺激正常排除重症肌无力；感觉神经定量提示四肢末梢神经感觉定量异常（表2） 。
结合以上检查最终确诊为糖尿病合并慢性炎症性脱髓鞘性多神经病变（DM‐CIDP） 。 明确诊断后 ，在维持原治疗方案不变的情况下给予静注免疫球蛋白（IVlg ）治疗 ，0.4 g／（kg · d）iv ，必要时给予甲泼尼龙辅助治疗 。 患者由于经济原因 ，转回当地医院治疗 ，未遵以上治疗方案（具体不详） ，2月后因呼吸肌麻痹 ，呼吸衰竭死亡。
讨论
CIPD是获得性脱髓鞘性多发性神经病最常见的一种类型，是免疫介导的周围神经病变，病因不明，发病率不足万分之一，多见于男性，在超过65岁患者中，发病率增加1.5倍，且感觉、运动神经受损更重。目前，CIDP的诊断参考2014年发表于自然杂志的关于CIDP的诊断和治疗综述。
（1）症状进展超过8周；（2）近50%患者有典型临床特征，包括对称性近端无力、深腱反应缺失、感觉丧失累及远端大纤维；（3）脑脊液蛋白‐细胞分离占所有CIDP患者的77%～95%；（4）电生理检查提示，周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；（5）除外其他原因引起的周围神经疾病；（6）糖皮质激素治疗有效。
对于临床上的非典型糖尿病神经病变（DN）患者，其神经症状与诊断不符，常规治疗效果差，同时四肢出现慢性弛缓性无力，涉及运动神经元时，应考虑糖尿病同时合并非糖尿病性神经病变的可能，如DM‐CIDP。一项报告指出，与正常人相比，CIDP患糖尿病的风险增加了１１倍，但此研究仅应用了神经电生理检查而无脑脊液的检查结果，故结论存在争议。
一项意大利的流行病学研究，以本国北部2区约433万人为研究对象，结果显示，在CIDP患者中糖尿病患病率为3.58/100000。DM‐CIDP与CIDP人群的平均发病年龄、性别分布并无差异。然而，与单纯CIDP人群相比，DM‐CIDP患者从发病到确诊的时间明显延迟。Laughlin等研究了明尼苏达州奥斯达姆县1982～2000年的1581份病历，对CIDP的发病率、患病率及是否CIDP患者更容易患糖尿病进行了调查。CIDP患者23例，DM‐CIDP患者仅1例，此研究得到的CIDP发病率、患病率与先前的研究基本一致，并未观察到CIDP患者更易患糖尿病，要得到明确答案，仍需大规模的流行病学研究数据来支持。
DN累及不同神经时临床表现多样化，在此基础上合并CIDP则其表现更为复杂，目前尚无确切的DM‐CIDP诊断标准。Dunnigan等将57例DPN患者、67例CIDP患者分别与67例DM‐CIDP患者进行了神经系统查体、神经电生理检查及药物治疗的反应性的对比研究，结合先前的一些个案报道发现以下特点：（1）DM‐CIDP患者与CI‐DP患者的组织学特征类似，但DM‐CIDP患者有更严重的临床表现和电生理改变，具有更高的下肢震动阈值和多伦多评分、近端无力和步态异常的患病率增加、神经传导功能异常加重、轴突损失更严重、腓肠神经感觉传导速度及振幅大大降低；（2）DM‐CIDP患者脑脊液蛋白含量稍高；（3）神经活检的结果不支持二者鉴别诊断，因为DN患者多有脱髓鞘改变。
CIDP的治疗方法主要包括糖皮质激素、IVlg与血浆置换等。而DM‐CIDP患者的治疗仍存在一些争议。研究表明，不论是否合并DPN，免疫调节治疗对DM‐CIDP患者均有效。Jann等研究中，共有158例糖尿病患者，其中，合并CIDP者16例，用IVlg治疗一个疗程（1周）后，发现所有的DM‐CIDP患者均有不同程度好转。Dunnigan等最新的调查显示，CIDP和DM‐CIDP患者对丙种球蛋白、糖皮质激素、免疫抑制剂的治疗应答率无显著差异，但DM‐CIDP患者较CIDP患者的治疗接受率低；两者在治疗缓解率上无明显差异。研究表明，DM‐CIDP患者的治疗缓解率与DN病程相关，治疗缓解患者较无缓解患者CIDP病程短。很少有研究报道对DM‐CIDP患者使用血浆置换。
综上所述，目前关于DM‐CIDP，国内尚缺乏大规模的流行病学调查及研究，本报告旨在提高大家对糖尿病患者中合并CIDP的认识，提高该病的诊断率和治疗效果，以有效改善患者的预后。
