一例虹膜隔人工晶状体光学区脱位病例分析
患儿，男，12岁，因“右眼被硬物碰伤后视力下降1个月”，于2011年6月20日就诊于我院眼科。追述病史：5年前曾因“右眼角膜穿通伤、前房异物、眼内炎”于本院依次行右眼角膜缝合、前房异物取出、外伤性白内障摘除、玻璃体切除、视网膜切开及硅油填充术联合环扎、硅油取出术联合剥膜及激光术，术后因瞳孔直径为9 mm。
于2008年2月5日行带虹膜隔的IOL(德国目尔艳，型号：67G)缝线固定术，矫正视力恢复到0.4。眼科检查：右眼视力0.1，左眼1.0；右眼结膜无充血，鼻上方角膜有一局灶云翳（原角膜伤口），余角膜透明；前房清亮、深度正常；IOL光学区倾斜，见上方12点与下方6点处与人工虹膜边缘相连，其余部位均离开人工虹膜内缘，暴露其侧面的凹槽（见图1）；右眼眼压11.6 mmHg，左眼14.3 mmHg；眼底检查见视网膜平复。左眼前后节无异常。2011年6月27日复诊诉右眼视力又下降，检查：视力：右眼0.02，左眼1.0，右眼下方角膜基质水肿，IOL光学区脱入前房与角膜内皮相贴（见图2），前房深度正常，眼压12 mmHg，眼底检查同前。
角膜内皮镜检查：右眼角膜内皮层大量细胞形态不清晰、散在暗区，细胞密度：1979.1 cells/mm2。诊断：右眼IOL光学区脱位；右眼球钝挫伤；右眼虹膜隔IOL植入术后。在签署知情同意书后，我们于2011年7月5日采用23G经结膜、巩膜两步法穿刺置灌注维持眼压，作上方透明角膜切开，行IOL光学区取出，并在人工虹膜隔与虹膜之间植入一光学直径为7 mm的缝襻IOL(美国爱尔康，型号：C270BD)，其襻的方向与原虹膜隔IOL襻的方向一致（颞上至鼻下方向）（见图3），其光学区覆盖人工虹膜中央的圆形裸露区（见图4）。
术后第1天，角膜内皮轻度水肿，前房深浅正常，房水闪辉(+)。术后10 d检查：视力右眼0.12，左眼1.0，右眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常、房水清亮。IOL位置向下偏移，但仍覆盖人工虹膜中央裸露区。2012年8月6日复诊，视力0.2，矫正视力0.25，角膜透明、前房清亮、深浅正常，IOL位置无变化（见图5），眼底检查视网膜平复，眼压正常。
讨论
23G微创玻璃体手术技术由于手术切口小，操作简便，手术步骤简化已经得到国内外众多学者的青睐。本例为外伤患者，已经过多次手术，结膜的瘢痕化使剪开球结膜时易导致结膜的破碎和出血，增加了传统的20G灌注管缝合的难度。而23G经结膜、巩膜穿刺，不必剪开球结膜，从而减少了对球结膜的损伤，使手术方便快捷，同时可以维持眼内压，保证了手术的安全。人工虹膜隔IOL适用于外伤导致的无虹膜的或大瞳孔的无晶状体眼，其光学区透明，直径为6 mm，与人工虹膜隔相连，人工虹膜隔呈棕色，直径为10 mm，IOL的襻与人工虹膜隔为一体，襻的末端有两个孔以便缝线穿过固定于睫状沟。
由于IOL光学区与人工虹膜隔为不同材质，其侧面的凹槽表明光学区与人工虹膜呈镶嵌相连，受外力后使2个组成部分脱节，因此造成了IOL光学区的脱位。脱位的IOL光学区与角膜相贴损伤了角膜内皮引起角膜水肿，因此，必须将其取出，此时应考虑植入较大直径的IOL以便覆盖整个光学区。我们采用了缝襻IOL，其优点首先是光学区直径为7 mm，可以覆盖人工虹膜中央的6 mm的裸露区，避免单眼复视而影响视功能；其次缝襻IOL为大C襻，将其直接植入人工虹膜隔前，原先人工虹膜襻与睫状体缝合固定的位置可以作为IOL大C襻的支撑点，一旦术中发现IOL位置不稳固，可随时进行IOL缝线固定术。
本病例于人工虹膜隔IOL缝线固定术后3年半在外力的作用下导致IOL光学区脱位实属罕见，采用23G微创灌注下的人工虹膜隔IOL光学区的取出及大C襻大光学直径的缝襻IOL植入，手术过程简便、安全，无并发症发生，术后IOL位置向下偏移，考虑系IOL重力所致。本例为确保IOL正位，采用IOL缝线固定术应该是更好的选择，但术中考虑到该患者经过多次的手术，其结膜、巩膜广泛瘢痕化，IOL缝线固定术势必进一步破坏眼表结构同时结膜容易破碎使手术难度加大，因此我们选择了损伤较小的IOL植入术。术后IOL虽略有偏位，但光学区仍可完全遮盖虹膜隔中央裸露区，且经过1年的随访观察，IOL位置没有变化，因此没有做进一步处理。该患者术后视力较术前明显提高，其远期疗效及IOL位置还需进一步密切观察、随访。
