一例颜面部外伤后异物误诊病例分析
一、一般资料
患者，女，10岁，2013年9月初不慎摔伤，致右侧面颊部一斜行长约3 cm创口，出血较多，于当地医院简单缝合止血处置后，次日到本科室就诊，查体：见右侧颜面部肿胀，面颊部创口对合良好。
自述：缝合创口周围疼痛明显。疑创口内异物残留，于局麻下行异物取出、清创缝合术，术中于面颊部创口内取出异物大小约0.3 cm×0.3 cm×0.2 cm，术后伤口一期愈合，但于术后1个月发现右侧上眼睑皮肤红肿破溃，流脓，局麻下切开引流，经多次换药未见好转，遂于当地医院行颌面部CT检查显示：右上眼睑周围低密度影像，疑外伤性血管瘤，再次探查创口，见创口内炎性肉芽组织，未见明显血管瘤样组织，给予清创后关闭创口，伤口1周后愈合，但右上眼睑创口于术后1.5个月再次出现流脓，伤口经多次换药仍不愈合，于术后2个月再次就诊，见右上眼睑皮肤再次破溃，皮肤与皮下组织形成粘连，表面形成炎性肉芽肿，窦道口周围皮肤发红，再次于局麻下行局部清创，术中探查发现，局部已形成窦道，窦道最深点已至眶外侧间隙，彻底清除窦道，于窦道外侧.眶外侧间隙发现一大小约2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm异物，止血钳取出，经确认为农作物秸秆，彻底清创后关闭创口，伤口正常愈合。
半个月后，患者因右上眼睑再次出现红肿就诊，查体：右上眼睑局部红肿，可见点状窦道口。窦道口位置与前次相同，但红肿范围及窦道口大小均明显减小，面颊部创口愈合良好。于本院行颌面部CT检查示：右侧眶骨外侧缘外局部高密度影，异物可能性大。明确诊断后，局麻下于右上眼睑创口处再次行创口探查、异物取出术。异物残碎，位于右侧颞部正中，距右侧眶骨外侧缘约3 cm。彻底清除肉眼可见异物残片及炎性肉芽组织后缝合创口。7 d后创口愈合良好、无红肿，拆除缝线，随诊2个月未见脓肿形成。
二、讨论
1.异物残留在外科时有发生，一方面是术中手术器械或辅料遗留在患者体内，另一方面主要是外伤异物残留，均对患者造成了极大影响。外伤异物残留因受伤原因多种，体内异物的材质、大小也多种多样，当异物不完整时，残留可能性更大。
2.此外医学影像学检查是一项重要诊断依据，在诊断时可作为重要参考。超声、X线平片、CT、核磁共振检查均可用于异物的定位诊断。本病例中多次伤口不愈合后经仔细询问病史，患儿主诉有农作物秸秆扎伤病史，清创时取出部分秸秆碎渣。但外伤后明显伤口位于右侧面颊部，而其他处未见创口（包括右上眼睑），清创后颊部创口愈合完好，而于右上眼睑处出现皮肤反复破溃，给异物诊断带来了很大困难，术前及术后均未经摄片检查。异物大小、多少、具体位置均未明确，导致右上眼睑异物残留。某些外伤不能仅满足于1处异物的取出，尚需注意是否有多处异物。
3.而且影像诊断受诸多因素影响：如摄影条件、摄片质量标准、诊断医师经验水平等。其次不同时间段影像检查结果可能截然不同，如CT扫描，木质异物为低密度影像，随着时间推移，异物周围组织水分吸收量逐渐增加，衰减值逐渐变化，几个月后结果可能为高密度影像。此病例第1次脓肿切开术后于当地行颌面部CT检查见右侧颞区低密度影，怀疑外伤性血管瘤。第2次于本院行颌面部CT扫描结果示右外侧眶周高密度影，可疑异物残留，给诊断提供了很大的帮助。虽然CT成像是异物影像学诊断基本方法，其他检查手段也不容忽视，如超声定位，有研究显示超声检查异物检出率为90%，而CT扫描仅为70%。
4.外伤清创时需密切结合病史，病史应尽可能详细，比如包括外力作用方式、部位、外力作用物具体物品、材质等。此患者年龄较小，病史描述不清。首诊医生紧急止血缝合创口，忽略创口内异物残留可能性。再诊医生也不能忽略病史的重要性，警惕异物残留。
5.清创时探查创口深度宁深勿浅，保证完全清创肉眼可见异物后再缝合创口。此患者受伤方式特殊，高处摔落时农作物斜行扎入右侧面颊部直至右侧眶骨外侧缘后折断，外观只可见面颊部农作物扎入创口，且树枝进入路径较长，约半个面纵径，因此清创时探查很难达到相应的深度，导致折断异物长时间残留，面颊部创口愈合后，残留异物至周围反复感染于右上眼睑皮肤最薄处形成破溃。经过本误诊病例得知，创口愈合过程中如出现感染、反复化脓现象，并出现窦道，应高度警惕异物残留可能，密切结合影像学检查，明确诊断后再行处理，若异物较深，周围组织解剖关系密切，条件允许可以在图像导航技术下精确清除残留异物。
