一例颌面部贯通缺损病例分析
随着显微外科技术的发展，游离皮瓣已经逐渐成为软组织缺损修复的重要方法之一。股前外侧皮瓣作为常用的颌面部软组织缺损修复皮瓣之一，曾被称为“万能皮瓣”，但因其穿支血管在股外侧髂髌连线中点附近浅出点很不恒定，会造成皮瓣游离困难，甚至导致取皮瓣失败。笔者遇到1例患者因股前外侧皮瓣血管解剖变异，导致无合适的穿支血管，而在术中紧急采用股前内侧皮瓣代替股前外侧皮瓣修复颌面部洞穿性缺损，现报道如下。
1病例报告
患者男，45岁，2013年11月因“口底鳞状细胞癌4年，术后8个月，发现右颈包块6个月”入院。4年前，患者发现左口底一包块，当地医院活检示：（左口底）低分化鳞状细胞癌。于当地医院行化疗5次，放疗35d后，患者自诉包块消失。2年前，患者因“口底癌放疗术后1年余，发现口底包块2月”入当地医院行手术治疗，术后病理示：（左口底）鳞状细胞癌（III级）。
1年前，患者因“颏下包块2月”再次入院，于全身麻醉下行“左颈淋巴清扫术”，术后病理示：（颏下）查见低分化鳞状细胞癌，（左颈深中）查见鳞状细胞癌转移。9月前，因“颏部红肿1月”于四川大学华西口腔医院全身麻醉下行“口底癌术后复发灶扩大切除术+下颌骨节段切除术+气管切开术”，术后病理证实为鳞状细胞癌复发。
6月前，患者无意间发现右颈根部一花生米大小包块，无自觉症状，包块迅速长大。20d前，患者发现颏部皮肤破溃，伴出血，无疼痛。现患者入院要求行进一步治疗。
专科查体：面型不对称，下唇凸起，下颌骨C6到D7段缺失，颏下及双侧颌下皮肤塌陷，左侧较右侧塌陷明显，颏部皮肤可见一大小约1.0 cm×0.5 cm破溃，破溃处质地中等偏硬，呈火山口样，触之易出血，无触压痛，基底无明显浸润。右颈根部可触及一大小约2.5 cm×3.0 cm质硬包块，界清，动度较好，与周围组织有粘连，无触压痛。未扪及颌下、颏下、左颈肿大淋巴结（图1）。
CT检查示：右侧下颌体缺损缘骨质破坏，下颌体、软组织缺损缘可见不规则强化灶，舌肌前缘受侵犯，考虑肿瘤复发可能性大；右侧胸锁乳突肌浅面有一短径约1.5 cm的淋巴结，增强扫描不均匀强化；双侧腮腺不均匀强化。
术前患者血管彩超示：左侧旋股外侧动脉降支内径约1.1mm，伴行静脉内径约1.5mm、1.4mm，降支动脉分支查见两支穿支血管。完善术前相关检查后，于全身麻醉下行“口底癌术后复发灶扩大切除术加右颈淋巴清扫术加左血管化股前外侧皮瓣修复术”。
术中切除颏部皮肤及口底病变，并切除舌体前1/3，制取股前外侧双叶皮瓣修补创面。皮瓣制取：从髂前上棘至髌骨外侧缘的连线中点作为皮瓣设计的外上界，查看口内、颏部缺损情况后设计相应双叶皮瓣，口内缺损约5 cm×4 cm，颏部缺损约5 cm×5 cm（图2）。
以左旋股动脉第一分支穿支体表标记以内约2 cm作长约15 cm垂直切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，在阔筋膜下向外侧游离，暴露左旋股外侧动脉降支第一分支，见穿支仅为一条，且较细、位置异常距离切口位置仅为0.3 cm，不可用。遂经手术医生讨论后考虑使用股前内侧皮瓣紧急替代股前外侧皮瓣。
在阔筋膜下向内游离，暴露股内侧肌内侧缘的旋股外侧动脉降支内侧支，见穿支较多且股浅动脉有一粗大直接皮肤分支（图3），可用，遂以旋股外侧动脉降支内侧支为血管蒂，设计一5 cm×9 cm大小皮瓣，从远心端向近心端游离血管蒂至旋股内侧动脉发出处，约5 cm。将旋股外侧动脉内侧支同甲状腺上动脉端端吻合，将其两支伴行静脉分别同甲状腺上静脉及面总静脉的分支端端吻合。于皮瓣正中行切口，切开皮肤至部分皮下组织，折叠皮瓣，分别修复口底及颏部。
患者术后7d出院，皮瓣与周围组织愈合良好，皮瓣颜色正常。术后6个月复查（图4），术区恢复良好，肿瘤未见复发。
2讨论
徐达传等对股前外侧部皮肤血供进行了系统的解剖学研究，并报告了基于旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣的临床应用。由于该皮瓣具有供区隐蔽、血管管径粗大、血管蒂长及对供区损伤小等优点，已成为修复口腔颌面部缺损的常用游离皮瓣之一，但有时股前外侧皮瓣的血管解剖并不稳定。Hsieh等报道10例患者因术中无合适的股前外侧皮瓣穿支血管，而不得不采用其他皮瓣修复创面。
张春等研究认为股前外侧皮瓣血管的变异主要有：1）多普勒血流仪测出的皮血管位置与术中所见不符；2）旋股外侧动脉降支下行途中发至皮瓣血管的穿支及浅出点的部位高低、深浅有较大差异。
由于股前外侧皮瓣的穿支血管在股外侧髂膑连线中点附近浅出点很不恒定，对穿支血管的选取及解剖游离造成了困难，增加了手术难度，甚至处置失误。遇到此种情况时，临床上常采取更改术区，选用其他皮瓣替代修复，但对于术中紧急情况下采用其他皮瓣，显然不合适，不仅供区血管情况不清楚，对患者还形成新的创面，甚至该新供区是否能够提供合适的皮瓣也是一个值得考虑的问题。
笔者认为这种情况下可考虑采用可沿同一切口探查及制取的股前内侧皮瓣替代股前外侧皮瓣。本文病例在切除病变组织后形成一洞穿性缺损创面，需设计股前外侧双叶瓣同时修复颏部皮肤及口内缺损，因术中发现股前外侧皮瓣仅一个分支，位置距离切口较近，与超声检查不符，且其管径较细。由于股前外侧皮瓣的穿支主要在皮下形成血管网，若直接切取一个皮瓣并将其切开至皮下后进行折叠，这样有可能破坏一侧的皮下血管供血，导致术后至少一侧皮瓣的坏死。因此笔者在术中沿原有的切口向内侧探查，于阔筋膜下分离，发现旋股外侧动脉内侧支有较多穿支，且有一支管径较粗的直接皮肤血管供应股前内侧皮瓣，遂切取股前内侧皮瓣设计成双叶瓣修补相应的创面缺损。
Song等研究证实，旋股外侧动脉降支在其起始部向内侧发出恒定的分支，走行在股直肌和缝匠肌肌间隙中，据此可切取股前内侧皮瓣。股前内侧皮瓣由Baek首先报道，因其血管蒂不恒定，临床应用不如股前外侧皮瓣广泛。股前内侧皮瓣的血供有3个来源，分别是股浅动脉、旋股外侧动脉降支内侧支、股动脉中段直接分支。
本文报道的病例则是运用了旋股外侧动脉降支内侧支的直接皮肤血管作为皮瓣供血动脉。此前，也有学者报道因术中发现股前外侧皮瓣无合适穿支血管而不得不临时采用股前内侧皮瓣进行补救的病例，但其采用的是穿支皮瓣，未设计成双叶皮瓣，因此未体现以直接皮肤血管作为供血动脉的股前内侧皮瓣修复洞穿性缺损的优势。
本文病例在肿瘤切除后形成一洞穿性缺损，需设计双叶瓣同时修复口底与颏部的创面，手术难度相对增大，对皮瓣的制取要求相对较高，在股前外侧皮瓣无合适血管制取双叶瓣时，术中切取了股前内侧皮瓣修复这一颌面部洞穿性缺损，取得了良好的效果。此外，作为一个补救皮瓣，股前内侧皮瓣最大的优点是可直接在原有切口上进行制取，避免了对患者造成额外损伤。临床上在皮瓣修复术中无合适皮瓣穿支血管的情况下，以股前内侧皮瓣代替股前外侧皮瓣是一个不错的选择。
