一例阴道后壁修补诊疗分析
病例
患者71岁，因“阴道后壁修补术后外阴肿胀、疼痛4个月”于2016年8月9日入院。患者2016年4月因“直肠疝”于外院外科行直肠阴道疝修补术，术后出现外阴红肿、疼痛，伴阴道分泌物增多、有异味，否认大便样分泌物。外院予硼酸稀释液坐浴及抗生素治疗，效果不佳。2016年7月，外院盆腔MRI检查示：阴道壁局灶呈结节样变。患者疼痛加重不能坐卧，遂转入本院。2012年，患者因膀胱癌于外院行膀胱切除+子宫双侧附件切除+部分尿道阴道切除+回肠代膀胱造瘘术。入院后继续予经验性抗感染治疗，并留取阴道拭子培养，完善影像学检查。盆腔MRI检查示：阴道壁不规则增厚，外阴部及阴道周围见多发类圆形及不规则片状长T2、等长T1信号；直肠壁未见明显增厚。入院两天后患者阴道流出食物残渣，立即行直肠阴道亚甲蓝试验，结果阴性。阴道拭子培养结果回报为大肠埃希菌。
因肠瘘未排除诊断，进一步行腹盆腔增强CT+CT小肠重建，结果显示：膀胱癌术后，可见右下腹回肠代膀胱造瘘；阴道残端壁明显增厚，阴道残端与盆组回肠肠腔局部相通，考虑回肠阴道瘘可能。见图1。经多学科会诊决定于8月26日行开腹探查+部分回肠切除吻合+肠修补术，术中见肠管完全失去正常的解剖形态和分布，阴道残端有肠管粘连，肠壁瘘口直径约2 cm。切除该段回肠约15 cm，断端行侧侧吻合，阴道残端留置T管1根。术后病理检查结果回报：（小肠）高级别浸润性尿路上皮癌，伴鳞状化生，侵及小肠壁全层，伴溃疡形成；肠管两端未见特殊，淋巴结慢性炎（肠周）。患者术后恢复良好，顺利出院，泌尿外科门诊随诊。
图1 回肠阴道瘘患者行盆腔增强CT+CT小肠重建示，阴道残端与小肠相通（箭头所示）
讨论
患者阴道后壁修补术后30 d内出现手术部位的红肿、疼痛，阴道分泌物增多、有异味，首先应考虑手术部位感染。经过积极的抗感染治疗仍持续不愈，需警惕其他问题。阴道排出食物残渣，明确提示肠瘘的存在。直肠阴道亚甲蓝试验阴性，提示并非常见的直肠阴道瘘或乙状结肠阴道瘘。后续补充行腹盆腔增强CT+CT小肠重建提示存在回肠阴道瘘的可能；回肠阴道瘘在阴道后壁修补术后发生难以解释，但腹盆腔增强CT+CT小肠重建在多平面重建中可见瘘口，瘘口明确、与回肠关系密切，此时行开腹探查术以明确诊断是必要和正确的。本例在开腹探查术中得到证实，如按临床经验误诊为直肠阴道瘘直接行横结肠造口，将延误患者的诊治甚至对患者造成不必要的伤害。
正常情况下，回肠与阴道不相邻，回肠阴道瘘罕见。散发的病例报道中，患者多有子宫切除术、膀胱切除术或大肠切除术史，其他危险因素包括先天性发育异常、炎症性肠病、放疗史等。阴式手术损伤直肠较多，很少会损伤回肠。本例曾因膀胱癌行膀胱切除+子宫双侧附件切除+部分尿道阴道切除术，回肠失去正常的解剖位置，同时膀胱癌术后复发转移，侵及肠壁，导致回肠阴道瘘的形成，实属罕见。
回肠阴道瘘的诊断依靠影像学检查，选择正确的检查方法对于及时明确诊断至关重要。小肠造影简单有效，如果阴道内有造影剂排出能明确诊断阴道小肠瘘，但由于小肠的造影剂通过的时间需要数小时，且只能间断透视观察，常常不能发现具体的瘘口位置。盆腔MRI检查是妇科常用的辅助检查手段，对于生殖系统软组织的分辨率很高，但对肠管显影欠佳，本例前后两次MRI检查均无相应发现。另外，MRI检查的时间较长，也不适于身体虚弱的患者。腹盆腔增强CT+CT小肠重建，检查时间仅数分钟，重建的图像层厚可达1 mm，且可以进行肠管及血管的多平面重建，有着其他无创检查不可替代的优势。
本例腹盆腔增强CT+CT小肠重建图像中能明确看到回肠的走行及其与阴道相通的肠管瘘口，对于本例的定性、定位诊断起到了关键性的作用。值得指出的是，临床医师在申请影像学检查中应注明相关的临床表现和主要的检查目的，并及时与放射科医师沟通，以免放射科医师在阅片时错过重点，遗漏重要征象。
参考文献：略
