前交通动脉瘤误诊为脑膜瘤1例及其MRI表现临床分析
1.临床资料
患者，女，58岁，因“头痛30年，右眼视力下降3个月”就诊，患者30年前无明显诱因出现头痛，无其他症状，未引起重视，3个月前，患者自觉视力下降、视物模糊，于当地诊所就医，考虑因“劳累”“老花”引起，予以口服中药治疗未见好转。病程中症状呈进行性加重，渐出现右眼失明。
头颅MRI提示“颅内占位病变”，遂收住我科。既往高血压病史5年，平时口服硝苯地平降压，血压控制不详。专科查体：双侧瞳孔等大等圆，约3mm，右侧瞳孔对直接光反射消失，间接对光反射减弱;左侧瞳孔对直接光反射正常，间接对光反射消失。术前视野检查提示：右眼视野完全损害，左眼视野轻度损害。
行头颅蝶鞍冠矢状位薄层MRI提示：垂体窝前方可见结节影，明显强化，大小约1.4 cm×0.8 cm×0.7 cm，病灶临近视交叉，右侧颈内动脉及海绵窦，向内推向大脑前动脉。垂体未见异常信号，垂体柄未见偏移。总结意见：垂体窝前方结节，多系脑膜瘤，请结合临床及其它检查。术中见：双侧大脑前动脉A1、A2段可见前交通动脉瘤整体膨大，形成囊状动脉瘤，指向下方，右侧视神经明显受压，且与动脉瘤壁与视神经粘连异常紧密。术中予以夹闭动脉瘤。见图1～4。
2.讨论
2.1颅内动脉瘤的MRI表现：颅内动脉瘤是由于脑血管肌层的先天缺陷、血流动力学改变以及弹力层的退行性改变共同作用，形成的局部异常突起。多以破裂出血为主要症状，少数出现瘤体压迫、动脉痉挛、血管栓塞等表现。其主要是由先天性因素、动脉硬化、感染、创伤等原因引起。目前颅内动脉瘤诊断主要依靠头颅CT血管造影（CTA）及脑血管造影（DSA）检查。
颅内动脉瘤的MRI表现复杂而又多样，与动脉瘤内血流速度、有无血栓形成以血栓形成时间长短都密切相关。在中型颅内动脉瘤中，在T1WI序列上常表现为血管流空的局限性膨大，梭形动脉瘤常因有血栓存在而表现信号混杂。在大型或者巨型颅内动脉瘤中于血液涡流可见环状涡流信号、慢性期血栓的含铁血黄素沉着呈瘤周及壁内黑环影。未完全血栓化的囊形动脉瘤还可见到残余的瘤腔内无信号流空影。
新一代的高场强磁共振血管造影MRA对整个颅内动静脉系统显影，通过旋转血管影像还能观察瘤蒂及动脉瘤的指向，尤其是对颅内微小动脉诊断有重要意义。但对于巨大动脉瘤，常伴随着血液湍流及血栓形成，导致磁共振信号丢失，从而导致漏诊。所以巨大的颅底Willis环动脉瘤，尤其伴有瘤内血栓形成的，往往与该位置的实性肿瘤难以通过磁共振成像相鉴别。
2.2鞍区脑膜瘤的MRI表现：鞍区脑膜瘤与其他部位脑膜瘤MRI表现基本相同，T1WI及T2WI平扫均呈等或略高信号，增强扫描则通常均匀强化，部分伴有脑膜尾征。其常常需要垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤以及胶质瘤等颅内肿瘤相鉴别。鞍区的薄层MRI扫描通常能够很好的分辨肿瘤的附着点、能够依靠不同的信号特点来反映不同组织成分、同时又能通过流空信号特点了解肿瘤同周围血管之间的关系，是鞍区占位性病变常用的诊断及鉴别诊断手段。
2.3经验总结：其误诊原因分析如下：①患者发病缓慢、病程较长，有反复头痛、视力下降等表现，这些临床表现更符合脑膜瘤的临床特征。②磁共振提示垂体窝前方占位性病变，且均匀强化，此为脑膜瘤好发部位，也符合脑膜瘤的MRI表现。③门诊及术前未行相应的血管检查。该病例手术中发现，前交通动脉段整体膨大，且瘤壁坚韧，指向右下方，与视交叉关系紧密，所以出现反复头痛、视力下降。且患者动脉瘤瘤壁坚硬考虑瘤内血栓形成，术前MRI难以鉴别。颅内动脉瘤临床上虽多以急性破裂出血为主，但仍需注意以占位效应为主要症状的慢性患者，此类患者如贸然手术，往往在牵拉脑组织、释放脑脊液等时候诱发动脉瘤破裂出血。需术前仔细阅片、询问病史，全面检查，以做出准确的诊断。
