晚期肾小细胞癌病例报告
患者，男，62岁。主因左侧腰部不适偶伴疼痛1个月于2013年7月23日就诊。ECOG评分0分。查体：腹部未触及异常包块，左侧肾区轻度叩击痛，无血尿。左侧颈部可及片状淋巴结肿大区，触诊淋巴结质韧、无压痛、表面光滑、界限清楚、活动度差，用Image J软件估算面积为30.2 cm²。腹部超声可见左肾低回声团块，约6.5 cm×7.3 cm。胸部CT检查见腋窝及纵隔淋巴结肿大，左肺下叶小结节，颈部左侧多发淋巴结肿大；腹部CT检查可见左肾上极类圆形软组织占位，大小8.5 cm×7.2 cm×10.0 cm，平扫CT值约26HU，动脉期27HU，静脉期44HU。肾小球滤过率：左侧25.8 ml/min，右侧42.3 ml/min。全身骨显像未见骨代谢异常。颈部左侧淋巴结行细针穿刺检查，病理可见小圆形异型细胞，考虑为小细胞恶性肿瘤。
患者于全麻下行左肾切除术，并切除肾门处多发融合淋巴结。术后病理：肿物大小为10.0 cm×9.5 cm×6.0 cm，切面呈灰白色。肾门部可见3枚淋巴结，大小(4～5) cm×3 cm×3 cm。肿瘤侵及肾实质并向外膨出，未侵及肾被膜及肾盂黏膜，输尿管断端黏膜未见肿瘤。肾门部3枚淋巴结可见肿瘤转移。免疫组化：CK弱(＋)，Vimentin (＋)，Syn (＋)，CgA (＋)，D56(＋)，CD99(－)，LCA(－)，细胞角蛋白7(－)，P63 (－)，Ki－67约50% (＋)。
术后1个月应用舒尼替尼治疗，每日50 mg口服，服药4周，休息2周。1个周期后，出现3级药物不良反应，减少药物剂量为37.5 mg，患者可耐受。复查时，患者拒绝行CT检查，只能监测其颈部淋巴结。服药后3个月，颈部淋巴结明显缩小，Image J软件估算面积为9.5 cm²，达到部分缓解。13个月后颈部淋巴结再次肿大，疾病进展，24个月后患者因肿瘤转移而死亡。
讨论
2016版WHO的肾脏肿瘤分型中，将肾脏原发神经内分泌肿瘤分为4种病理类型，分化良好的、大细胞、小细胞神经内分泌肿瘤和嗜铬细胞瘤。小细胞神经内分泌癌好发于肺，2.5%发生于肺外组织，泌尿生殖系统常见于膀胱和前列腺，发生于肾脏者少见，约占所有肾脏上皮性肿瘤的1%。其恶性程度较高，早期可发生转移，进展迅速。
肾小细胞癌单纯手术治疗效果不佳，因为就诊时多有局部淋巴结或远处转移。严景民等对1982—2011年国内外文献报道的56例肾小细胞癌患者进行了分析，其中36例患者就诊时发现局部淋巴结或远处转移，中位生存期仅8.0个月。化疗可以使部分患者受益，术后联合辅助化疗的平均生存期为17.3个月。但是Majhail等进行了Meta分析，发现单纯化疗与手术和术后联合化疗相比，预后无统计学差异。
目前酪氨酸激酶抑制剂用于治疗肾非透明细胞癌，具有一定的疗效，不良反应多可耐受。Armstrong等进行的二期临床试验共入组了108例肾非透明细胞癌，舒尼替尼组51例，依维莫司组57例，舒尼替尼较依维莫司明显改善肾非透明细胞癌的无进展生存期(PFS)，两组的PFS分别为8.3和5.6个月；再对各组内的患者预后危险度分级，对于低危和中危患者的PFS，舒尼替尼为14.0和6.5个月，依维莫司为5.7和4.9个月。由此可见，舒尼替尼在肾非透明细胞癌患者中能更好地改善PFS。
肾小细胞癌与乳头状肾细胞癌2型有相似的细胞遗传学特征。本例患者术后接受舒尼替尼治疗1个周期后出现3级药物不良反应，减少药物剂量为37.5 mg后，可较好地耐受。3个月复诊时，患者拒绝行CT检查，仅通过测量颈部淋巴结的大小对其病情进行评估，颈部淋巴结较手术前明显缩小，达到部分缓解状态。13个月后颈部淋巴结再次肿大，疾病进展，24个月后患者因肿瘤转移而死亡。
总之，肾小细胞癌是一种临床少见的高度恶性肿瘤，初次就诊时即可出现局部进展和远处转移。本例患者虽从靶向治疗中获益，但维持时间较短，有关该类肿瘤的晚期治疗效果仍需要大样本的病例验证。
