肾转移性胰腺小细胞癌病例报告
患者，男，56岁。2014年4月14日因胰腺小细胞癌术后复查发现左肾肿瘤3周余入院。无明显阳性症状、体征。既往史：因胰腺小细胞癌行开放式胰体尾切除术+胃体部分切除术+脾脏切除术史6年，术后行化疗治疗；因肝转移行射频消融术和同种异体原位肝移植术史3年。泌尿系CT检查：左肾上极大小约4.9cm×4.4cm软组织密度影，增强扫描可见明显不均匀强化，瘤体主要由左肾动脉近背侧的分支供血，瘤体邻近的肾盂受压，显示欠佳。尿常规：潜血(-)，白细胞(-)。肾小球滤过率：左侧43.4 ml/min，右侧39.0ml/min。全麻下行根治性左肾切除术。术中见肿瘤位于肾上极背侧，突出表面，呈球形，大小约5cm×4cm×4cm，实性，有完整包膜。
病理检查：大体标本见肾中上极一肿块，大小约5.5cm×4.0 cm×3.5cm，切面灰白色，实性，质中等，坏死少见，肿瘤组织灶性区突破肾被膜达肾周脂肪组织，未累及肾盂黏膜；镜下见肿瘤细胞呈巢团状、缎带样排列，核分裂像1～2个/10 HPF，浸润肾及肾周脂肪组织，脉管内未见明确瘤栓，输尿管切缘及肾周软组织切缘均未见癌组织残留。免疫组化染色检查：Syn(+++)，CgA(++)，CD56(++)，Ki67约20%(+)。结合临床病史及免疫组化染色检查结果诊断为肾转移性小细胞癌。
术后因患者拒绝未予辅助治疗。患者术后继发肾功能
不全，肌酐180～250μmol/L，血钾5.6-6.0 mmol/L。术后8个月复查CT未见肿瘤局部复发或远处转移。术后随访17个月患者存活。
讨论
原发性胰腺小细胞癌确诊时常伴转移，常见转移部位有胰周淋巴结(38.3%)及肝脏(23.4%)，少见的转移部位有肾上腺、骨髓、脾脏、邻近血管及皮肤等⋯。
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肾转移性肿瘤起病隐匿，冈多位于邻近肾小球血管丛的皮质内而较少侵及集合系统，故很少出现血尿等临床症状。肾转移性肿瘤多为影像学检查中发现，CT是最常用的检查方法，不仅可以发现体积较小的肾脏病灶，且可准确评估原发肿瘤的侵犯范围及其他脏器的转移情况。
肾转移性肿瘤的病理及免疫组织化学染色检查与原发病灶相符合。肾小细胞癌表现为边界不清的浸润性肿瘤，常侵犯肾窦周围脂肪组织，并具有肿瘤内部弥漫性坏死、肿瘤表面松脆易出血等特点“。镜下观察，小细胞癌细胞缺乏典型的器官样结构，由分化差的均匀一致的小圆细胞或燕麦样细胞组成，胞质少，核分裂象多见，常有出血坏死。免疫组化染色检查至少表达2种神经内分泌标志物。由于肾原发性小细胞癌罕见，病理诊断时宜优先考虑转移性小细胞癌。
患者情况允许的前提下可考虑行手术切除肾转移病灶。临床常用的化疗方案为吉西他滨+铂剂。肾转移性肿瘤的预后很差，患者存活时间与原发肿瘤的恶性程度呈正相关。胰腺原发性小细胞癌高度恶性，平均生存期不足1年，出现转移者更短。“。本例从确诊胰腺原发性小细胞癌至今已存活92个月、从确诊肾转移性小细胞癌至今已存活17个月余，其原因可能在于患者及时接受了以手术切除为主的综合治疗。
