砷角化病继发多发性鲍恩病病例分析
1 病历摘要
患者男，54 岁。 因躯干褐色斑块 3 年就诊。 患者 40 余年前因“哮喘”口服含有雄黄的中药（具体成分不详）。 服药 2 年后，逐渐出现皮肤干燥、脱屑，双足跖出现绿 豆至黄豆大角化性丘疹，逐渐增多、增大。 15 年前腹部 出现针尖至黄豆大黄褐色斑丘疹。曾至当地医院就诊， 诊断为“脂溢性角化病”，行 CO2 激光祛除部分皮损。 3 年前腹部皮疹逐渐增多，部分皮损增至蚕豆大，遂至我 院门诊就诊，皮损组织病理检查提示“鲍恩病”。近 3 年 来多次至门诊切除胸、腹部等多个角化性斑块，皮损组 织病理检查均提示鲍恩病。患者既往有哮喘、高血压病 史多年；否认乙型肝炎、结核等传染病病史；否认食物、 药物过敏史；否认手术、输血史；家族成员中无类似疾 病患者。 体格检查：系统检查未见明显异常。 皮肤科检查：胸 腹部可见色素脱失、色素沉着皮肤异色改变，其上可见数 十个米粒至蚕豆大黑褐色或黄褐色丘疹、斑块（图 1A、 B）；掌跖角化过度，散在分布黄豆大角化性丘疹（图 1C）。 四肢皮肤干燥、脱屑。 全身浅表淋巴结未扪及。 实验室及辅助检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能， 胸部 X 线片检查均未见明显异常。 尿砷、血砷和发砷 由于条件受限未检测。 皮损组织病理检查：2015— 2017 年期间患者多次切除胸腹部 4 块皮损，均表现为 表皮细胞排列紊乱，可见较多角化不良细胞，并有部 分细胞核深染及异常核分裂象，真皮浅层淋巴细胞浸 润，符合鲍恩病（图 2A、B）。 最终诊断：①砷角化病；②多发性鲍恩病；治疗： 患者经分次分批手术切除前胸、腹部肿瘤。 目前门诊 治疗随访中，未见淋巴结肿大及远处转移。
2 讨 论
砷中毒常常由于摄入砷化合物引起，多见于长期 饮用含砷地下水、服用含砷药物、特殊工作职业性接触砷剂等人群[1]。 慢性砷中毒患者皮肤常出现粗糙、脱 屑、角化等症状，同时会伴有神经、血管、消化系统等全 身性改变。 雄黄其主要成分为二硫化二砷（As2S2），用作 药物有近四千年的历史，曾被用来治疗哮喘、银屑病、 梅毒、白血病等疑难杂症。 近年来，国内已有因服用含砷 中药而引起慢性砷中毒的报道[2-5]。 医源性砷中毒、砷 角化病越来越受到重视。 砷剂进入体内极易与含硫基的 蛋白质结合，因表皮角蛋白因含有较多巯基，故皮肤中 含砷量较高。结合后巯基的活性被砷剂抑制，故酪氨酸 酶的活性增加，可产生较多的黑色素。在黑素的基础上 出现角化性皮损，躯干、四肢、腹部间有色素脱失斑，特 别是在脐部的五彩纸屑样色素沉着，是慢性砷中毒的典 型皮损。此外，砷还是一种癌基因诱剂可诱导的基因复 制、重组、扩增并为病毒所激活，从而引起皮肤和内脏 的良、恶性肿瘤，多为 Bowen 病和鳞状细胞癌[6-8]。 中医 认为哮喘的出现大部分是因为身体先天型不足，后天多 种原因影响导致的脏腑功能失去调节或是外邪侵袭等 原因而引发的，内服取雄黄有“以毒攻毒”之意[9]。 本例 患者因长期服用含有雄黄的中药，躯干四肢首先出现干 燥，然后躯干、足跖出现砷角化。 砷角化病的治疗方案较多，首先应停用含砷的药物， 并促进其排泄。 治疗上包括口服具有抗氧化作用的维 生素、矿物质，维 A 酸类药物，以及局部外用水杨酸、丙 二醇等具有剥脱作用的药物。 然而，这些治疗方案都有 其局限性，且治疗周期较长，停药后存在复发的可能[10]。 国外有研究发现慢性砷中毒患者，补充益生菌 12 周后 可有效降低体内砷含量。 研究发现，砷角化病患者的皮 损中亚油酸含量增高，提示以亚油酸在砷角化病的病理 生理中可能存在相关作用[1]。 此外，国外有研究发现印 度苦楝树叶乙醇提取物外涂抹至砷角化皮损处，可明显 改善皮损，具体治疗机制有待进一步研究[11]。
参考文献略。
