Essex-Lopresti损伤合并Ⅱ型成人孟氏骨折诊治病例分析
Essex-Lopresti损伤指桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位和前臂骨间膜撕裂。Ⅱ型成人孟氏骨折指尺骨中段或近端1/3骨折，向后成角，合并桡骨头后脱位且常有桡骨头骨折。此两种损伤在临床均较少见。笔者于2020-09诊治1例Essex-Lopresti损伤合并Ⅱ型成人孟氏骨折，治疗效果良好，报道如下。
病例报道
患者，男，44岁。因交通事故导致右肘肿痛，活动受限10h。术前X线片显示右桡骨小头骨皮质不连续，右尺骨多处骨皮质不连续，右肱桡关节脱位。查体见右肘部肿胀明显，有右肘部压痛、纵轴叩击痛、右腕关节压痛，右上肢肢端血运、感觉、活动尚可，右腕桡动脉搏动正常。完善三维CT影像学资料，确诊为Essex-Lopresti损伤合并Ⅱ型孟氏骨折。先予以固定等对症治疗，排除手术禁忌后在臂丛神经阻滞麻醉下行切开复位内固定与桡骨头置换术。患者采用仰卧位，取后正中入路，依次切开组织，见肘肌大面积挫伤及旋后肌挫伤，尺骨近端和桡骨头粉碎，桡骨头向后脱出，环状韧带破裂。先以皮钉固定尺骨粉碎的骨折块，再以解剖锁定钢板稳定尺骨断端。术中注意保护骨间背神经，再以摆锯及骨凿去除粉碎的桡骨头，扩髓并置入合适的假体，复位假体并修补环状韧带，被动活动见右肘屈伸及前臂旋转功能恢复满意。逐层缝合切口，放置1根引流管，无菌敷料覆盖。术后患者生命体征平稳，手术时间约3h，术中出血量约200mL。术后第2天开始功能活动，每日口服吲哚美辛片25mg，连续6周，以减轻炎症反应和疼痛，预防或抑制异位骨化。切口皮肤愈合良好，2周后拆线并出院。术后6周复查见右上肢无畸形，右肘和腕关节无疼痛。X线片显示钢板及螺钉位置满意，人工假体位置满意（图1）。术后4个月患肢功能活动基本恢复正常，肘关节屈曲135°，伸展5°，旋前60°，旋后60°
讨论
Essex-Lopresti损伤合并Ⅱ型成人孟氏骨折在临床罕见，容易出现漏诊的情况，应尽早确诊并给予正确的手段治疗，否则会出现腕关节疼痛、前臂旋转、肘关节屈伸受限等并发症。本例患者在骑电动车时，肘关节处于屈曲、外翻状态，前臂处于旋前状态，遭到来自前外侧车辆的撞击，暴力直接作用于尺骨近端，造成尺骨近端粉碎性骨折，一部分暴力继续向原方向传导至桡骨小头，桡骨头撞击肱骨小头以致桡骨头粉碎并后脱位，造成Ⅱ型孟氏骨折；一部分暴力通过骨间膜传导至腕部，造成下尺桡损伤并脱位，导致Essex-Lopresti损伤。
前臂是由尺桡骨和上下尺桡关节构成的动态环形结构，其横向和纵向的稳定相当重要，手术需做到解剖复位和可靠固定。Essex-Lopresti损伤合并Ⅱ型成人孟氏骨折的治疗应解剖复位尺桡骨，并重建桡骨头，修复骨间膜、上下尺桡关节、环状韧带，以恢复前臂的稳定，术中需要注意到多方关系，临床往往因忽视某一方面使得治疗效果变差。笔者认为仅仅切除桡骨头只会加剧肘关节不稳定，对于粉碎的桡骨头选择桡骨头置换和切开复位内固定的效果更好。术中应复位并固定下尺桡关节，若存在明显脱位，可在复位下尺桡关节后以克氏针固定4~6周。对于三角纤维软骨复合体是否需要早期修复目前仍存在争议。
本例患者在行尺骨复位钢板内固定后行桡骨头置换，复位上下尺桡关节并修复环状韧带，前臂采用旋后位石膏固定。因下尺桡损伤较轻，给予前臂旋前位石膏固定6周，以促进骨间膜修复和维持下尺桡关节的稳定。笔者总结Essex-Lopresti损伤合并Ⅱ型成人孟氏骨折的治疗经验如下：①下尺桡关节的损伤脱位常因症状不典型而出现漏诊，患者往往因肘部疼痛剧烈而忽视腕部疼痛，建议肘部存在损伤时进一步排查尺桡关节的损伤；②采用肘后正中入路可显露尺骨近端和桡骨头骨折，有利于修复环状韧带和保证上下尺桡关节复位，有利于恢复前臂稳定，且该入路损伤浅表皮神经的风险较小，可减少手术时间并降低手术难度；③术中应先做到尺骨的解剖复位，以钢板维持尺骨的稳定及其长度，再处理桡骨头骨折，修复骨间膜、复位并固定上下尺桡关节，重建环状韧带和侧副韧带，操作时应注意避免骨间背神经损伤；④对于桡骨头骨折应尽可能使用Herbert钉固定于桡骨头安全区，如果桡骨头严重粉碎或难以将骨块固定于安全区，则应考虑采用桡骨头置换术。
来源：中国骨与关节损伤杂志2021年11月第36卷第11期
