马尔尼菲青霉菌感染骨损害99mTc-MDP骨显像病例分析-2
2018年8月复查颅脑+颈部+胸部CT结果提示：左侧顶部头皮及左侧顶骨感染性病变明显好转；双肺感染明显好转；左侧胸壁软组织肿块基本消失；左肺陈旧性结核，部分毁损；双侧部分肋骨局部骨质密度减低并部分骨折；胸8椎体骨质破坏（图2a～2d）。双侧髋关节MR结果提示：骨盆诸骨及股骨病变明显好转（图2e）。99mTc-MDP骨显像结果提示：颅骨、右侧髋臼骨代谢减低，范围明显缩小，其余部位骨代谢活跃区基本消失（图2f）。
图2a，2b头颅CT表现为头颅皮下软组织包块（黑箭头）以及颅骨广泛骨质破坏（白箭头）消失。图2c胸部CT肺窗表现为双肺感染（白箭头）以及双侧胸腔积液（黑箭头）消失。图2d胸部骨窗表现为多发肋骨及胸椎骨质破坏（白箭头）明显好转。图2e髋关节MRT1WI表现为双侧股骨近端广泛骨质破坏（白箭头）明显好转。图2f99Tcm-MDP全身骨显像示颅骨、右侧髋臼（黑箭头）骨代谢减低、范围明显缩小，其余部位骨代谢异常活跃基本消失。
讨论
马尔尼菲青霉菌感染（Penicillium marnefei infection，PMI）是由马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffe，PM）引起的一种少见的深部真菌感染性疾病。1959年，马尔尼菲青霉菌首次在越南竹鼠肝内被分离出来，并确证了其在老鼠内的致病性。据泰国报道本病多见于HIV感染者及艾滋病患者，Faksri等回顾性研究报道，PM已成为侵袭性真菌病最常见的霉菌型致病菌之一。本例患者经过检查HIV抗体阴性排除了HIV感染的可能性，据Ma等报道，PM既可感染健康人，也可感染免疫力低下的患者。本例患者感染这种真菌可能与其感染肺结核后，经过长期抗结核治疗，然后又感染了鼠伤寒沙门菌导致免疫力低下有关。
PM可通过呼吸道进入人体引起肺部感染，据余卫业等以及任美吉等报道，PMI胸部CT可表现为：肺部磨玻璃影，肺部结节，肺部实变，肺部空洞等，本例患者肺部表现为双肺实变影。PM感染人体后主要引起肉芽肿、化脓性炎症、无反应性坏死炎症三种病理改变，可累及全身多个系统。杨凌婧等报道，PMI侵及骨关节系统时可表现为：受累骨密度下降，可见虫蚀状溶骨性破坏，也可有骨质增生、骨关节病变。本例患者在抗结核治疗9月后相继出现了皮下多发软组织包块，肺部感染，全身多发骨骼损害，表现为累及全身多个脏器受损的广泛播散型PMI。PMI以侵犯单核-巨噬细胞系统为主，而单核-巨噬细胞起源于造血干细胞，在骨髓中分化发育，因此，其可引起骨骼破坏，并通过99mTc-MDP全身骨显像发现。
本例病例99mTc-MDP全身骨显像表现如下特点：
①多发部位骨骼破坏，侵犯的骨骼没有规律，既有长骨（双侧肱骨、双侧股骨、双侧胫腓骨）的侵犯，又有扁平骨（下颌骨、肋骨）和不规则骨（脊柱）的侵犯。本例患者骨质破坏的部位与卢朝辉等报道相同，PMI可累及长骨或扁骨。99mTc-MDP全身骨显像骨骼摄取显像剂的多少取决于血流灌注量、无机盐代谢更新速度以及成骨细胞活跃程度。当骨骼血流灌注量和无机盐代谢更新速度增加及成骨细胞活跃和新骨形成时显像剂聚集增加而形成放射性浓聚的“热区”；反之，形成“冷区”。其优势是一次检查可以观察全身骨骼的病灶分布情况，可比X线提前3～6月发现病灶。其缺点是特异性不足，骨转移瘤、骨折、退行性变等也会造成“热区”，还有其解剖定位不够精确，不能了解病灶的细微结构。
②本例骨骼的CT、MR表现特点为：受累的骨骼主要以骨质破坏为主，有的伴有骨质增生，部分骨质破坏周围可见软组织肿块。而在99mTc-MDP全身骨显像下主要表现为受累骨骼的放射性摄取增高，少数表现为放射性缺损，这可能与骨质破坏区骨代谢活跃引起放射性摄取增高，加上骨显像影像分辨率较低掩盖了范围较小的骨质溶骨性破坏引起的放射性稀疏缺损有关。CT检查密度分辨率高，可以发现病灶的微小变化，对显示骨质破坏有明显优势；但CT检查在病灶早期无明显骨质密度改变时，无法发现病灶，也无法一检查观察全身骨骼的情况。
MR检查可以比较早期发现病灶，没有电离辐射，可以准确显示病灶侵犯的范围以及周围软组织的受累情况；但MR一次检查难以观察全身骨骼情况，体内安装了金属支架或内固定等的患者禁忌行MR检查，有幽闭恐惧症的患者也不适合MR检查。PMI应与组织胞浆菌病相鉴别，组织胞浆菌病也以侵犯单核-吞噬细胞系统为主，可引起骨骼广泛破坏，两者病变特点均为大量组织细胞浸润，伴有坏死。真菌培养很容易鉴别组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌，因为后者向培养基中分泌玫瑰红样色素。
PMI临床表现无特异性，且病变多累及多个系统，故临床上对不规则发热、皮下软组织肿块、肺部感染、肝脾淋巴结肿大、抗炎抗痨治疗无效、要考虑PM感染的可能，对临床怀疑PMI的患者可以通过临床标本涂片、培养及组织病理学、血清学以及分子生物学检查来诊断该病，真菌培养是诊断PM感染的金标准。研究结果表明伏立康唑、伊曲康唑等能有效抵抗PM。本病例在确诊为PMI后给予伏立康唑贯性治疗，患者的疗效确切，治疗6月后复查显示：原全身多处骨代谢异常活跃大部分消失，未消失的病灶范围缩小、数量减少；肺部感染灶基本消失；皮下软组织肿块基本消失。
