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甲下外生骨疣病例分析

2022.1.13

1 临床资料

患者女， 20 岁， 1 年前左足拇趾被撞伤，后在左拇趾甲远端受伤部位出现绿豆大肤色结节，逐渐增大，伴触痛，日益明显( 图 1) 。曾于外院诊断为“甲周疣”，予以冷冻、局部注射等治疗后无效。既往体健。家族无类似病史。

查体:心肺腹未见明显异常。皮肤科情况:左拇趾甲远端可见 0. 6 cm × 0. 4 cm 大小的肤色类圆形结节，将趾甲游离缘向上顶起，皮肤表面粗糙，质硬，活动度差，压痛明显。左足 X 线正斜位片检查: 左足第一趾屈侧骨质增生物，从大脚趾的远端指骨突出并与之连续的小梁骨的生长，具有完整的明确的皮质边缘。远端指骨没有发现破坏性变化，境界清楚( 图2) 。诊断:甲下外生骨疣。治疗:完善术前常规检查，明确手术指征，无明显禁忌症。左拇趾神经阻滞麻醉后，橡皮带结扎止血，游离甲板侧缘及根部，掀起甲板后甲床远端可见绿豆大小的肿物，与周边组织境界清楚。切开甲床，咬骨钳去除肿物，仔细修补甲床，最后予以趾甲原位覆盖，缝合固定( 图 3 ～ 4) 。术后组织病理示: 纤维软骨层中可见增生活跃的细胞，符合甲下外生骨疣 ( 图5) 。术后3 个月复诊，指甲部分长出，缝线处有触痛。术后 6 个月复诊，指甲超过甲床面积1/2，触痛减轻; 术后 8 个月复诊，趾甲恢复外形，无触痛 ( 图6) 。

3 讨论

甲下外生骨疣是一种相对少见的发生于手指、足趾末节的单发良性骨软骨增生性疾病，常发生于儿童和青少年，以女性偏多。通常发生在远端大脚趾上，病因尚不清楚，可能与慢性创伤、长期刺激、慢性感染、软骨囊激活、遗传异常有关［1］。在许多病例中已经证实胶原基因 COL12A1( 染色体 6) 和 COL4A5( 染色体 X) 具有特异性易位 t( X; 6) 的重排，表明甲下外生骨疣是真正的肿瘤［2］。影像学表现为末节指趾骨远端隆起性肿物，顶端多呈圆形，基底可呈蒂状或与趾骨皮质相连续，肿物底端的骨小梁清晰，与正常骨结构相同，骨膜皮质无溶骨性破坏、骨膜反应［3］。病理上从外到内分为四层: 纤维层、纤维母细胞层、纤维软骨层、软骨化形成的骨小梁［4］。本病临床上易与甲下血管球瘤、化脓性肉芽肿、甲下寻常疣、内生软骨瘤、软骨肉瘤等相鉴别［5］。与非骨性病变鉴别在于甲下外生骨疣 X 线片具有骨性增生影像; 与内生软骨瘤相鉴别，软骨瘤 X 线穿透性高，骨皮质较薄、骨质更为疏松、趾骨膨大;与软骨肉瘤的鉴别主要根据组织病理表现: 甲下外生性骨疣具有正常结构的骨小梁，无恶性病变。传统的手术方法包括甲床切口后直接暴露病灶、病灶较大时应用人造皮肤来覆盖创面等，切除病灶会损坏或切除部分甲床，一般伴有严重的嵌甲或趾甲发育障碍畸形［6］。该例患者病灶切除后，仔细修补甲床，采用甲板原位回植，保留甲的正常外形，同时对甲床的伤口有保护作用，明显减轻了术后疼痛，术后恢复良好，较传统手术有明显优势，有临床指导意义。

参考文献略。

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