颅脑外伤后脑膜中动脉假性动脉瘤病例报告
患者男，77岁，于2017年9月4日行走时遭电动自行车撞倒，具体过程不祥。患者刚受伤时，可见头部左侧顶部头皮血肿及头皮擦伤，意识清楚，无恶心、呕吐，四肢活动自如，随后出现意识障碍，20min内进展至呼之不应。约伤后1h就诊于重庆市急救医疗中心。
急诊体格检查：昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分6分，左侧、右侧瞳孔直径分别为1、3mm，对光反射均消失。急诊行头部CT检查，提示“左侧颞叶血肿”（图1）。因血肿位于左侧颞叶区，考虑可能合并动脉瘤，遂行CT血管成像（CTA）检查，见左侧颅骨下动脉瘤样结构，骨窗见该结构邻近骨折线，重组血管后见与左侧脑膜中动脉相连，考虑左侧脑膜中动脉假性动脉瘤（图2～5）。
图1患者伤后1h的CT平扫，示左颞叶血肿；图2患者伤后3h的CT血管成像轴面，示血肿前外侧、骨板下假性动脉瘤（箭头所示）；图3CT血管成像三维重组后的右前斜位像，示假性动脉瘤起自脑膜中动脉；图4CT血管成像的骨窗像，示假性动脉瘤与颅骨骨折处邻近；图5CT血管成像和骨窗融合像，显示假性动脉瘤起自脑膜中动脉
收入神经外科病房时，患者昏迷，GCS评分4分。患者合并有哮喘和高血压。体格检查：体温36.0℃，脉搏123次/min，呼吸浅快，频率30次/min，血压152/102mmHg，双侧鼻道、外耳道未见流血，双侧眼睑无青紫，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，颈项强直（+），肌张力正常，双侧Babinski征（+）。入院后患者病情进行性加重，为挽救生命，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。
术中见左侧颞部颅骨骨折，剪开硬膜后有鲜红色血液涌出，掀起硬膜见脑膜中动脉向硬膜下出血，予以电灼脑膜中动脉可止血。术中还发现颅底骨折导致了岩上窦破裂，止血困难。因病情危重，术后36h，患者出现心率进行性下降，复苏无效，宣布临床死亡。
讨论
脑膜中动脉瘤（aneurysms of middle meninge alartery，AMMA）很罕见，无论是真性还是假性AMMA，国内外均少有报道。本例CT平扫显示侧裂区血肿，遂行CTA检查以明确是否存在颅内动脉瘤，见一动脉瘤样结构通过细小通道与脑膜中动脉相连，因该病变与颅骨骨折线相邻，考虑为脑膜中动脉因骨折损伤出现破口形成假性动脉瘤。假性动脉瘤为动脉管壁被撕裂或穿破，血液自破口流出而被动脉邻近的组织包裹从而形成动脉瘤样结构，瘤壁无动脉壁结构。
本例未行脑血管造影检查，仅凭CTA并不能完全肯定所见动脉瘤样结构的血流来自脑膜中动脉，理论上其有可能起自脑膜中动脉的颅内吻合支。Bruneau等于2002年和Hedjoudje等于2017年对AMMA的相关文献及非外伤性AMMA的文献进行总结，国内亦间断有报道。
在Bruneau和Hedjoudje的基础上，笔者再次对AMMA相关文献进行更全面总结。通过在MEDLINE（PubMed）利用“（aneurysms）AND（middle meningeal artery）”不限定条件进行相关文献检索，筛选出未被Bruneau等和Hedjoudje等引用的文献12篇，共76例AMMA。AMMA病因分为外伤性和非外伤性两大类，76例中，外伤性AMMA46例（60.5%），包括外伤后动静脉瘘11例。非外伤性AMMA30例（39.5%），包括烟雾病5例，脑膜瘤、动静脉畸形、Paget's病、血管瘤各3例，高血压2例，颅骨转移瘤、同侧颈内动脉闭塞、同侧大脑后动脉闭塞、2型神经纤维瘤病、慢性心力衰竭、开颅术后（还纳骨瓣后其边缘形成AMMA）各1例，5例未找到可疑病因。
对于外伤性AMMA，骨折可导致脑膜中动脉血管壁损伤。Hassler于1962年的研究发现，脑膜中动脉在过棘孔后，结构发生改变，常有中膜缺陷，尤其在分叉处。因而，血流动力学因素可能导致AMMA。AMMA的非外伤性原因中，烟雾病、动静脉瘘、动静脉畸形、颅内血管闭塞、脑膜瘤对血供的异常需求均会导致血流动力学改变。46例外伤性AMMA中，11例合并外伤性动静脉瘘，支持血流动力学改变可诱发AMMA。
本例假性AMMA为外伤性，在外伤后短期出现，考虑为骨折导致脑膜中动脉血管壁损伤，与血流动力学因素无关。AMMA的临床表现可以分为出血性和非出血性，有文献报道76例AMMA患者中，出血性表现59例（硬膜外血肿26例，硬膜外+硬膜下血肿2例，硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔出血10例，蛛网膜下腔出血+脑内血肿10例，脑室内血肿3例），非出血性表现15例，出血部位不详2例。出血性表现中，硬膜外血肿最常见。非出血性表现包括头痛、癫痫发作等。可见，对于有严重颅脑外伤史的侧裂区血肿，除大脑中动脉瘤破裂外，还需考虑AMMA。
与AMMA相关的外伤后迟发性硬膜外血肿，延迟时间一般是3～30d，最长是1年。由于迟发性硬膜外血肿威胁很大，其预后较急性硬膜外血肿差，因此Kinoshita等建议，对于保守治疗的硬膜外血肿，应行CTA或MＲ血管成像检查以排除假性AMMA。本例假性AMMA表现为侧裂内血肿，较为少见。若未行CTA检查，因该位置血肿最常见于大脑中动脉瘤破裂，故外科医师只能在术中沿大脑中动脉探查寻找动脉瘤，导致手术时间延长。当存在一个较大颅内血肿的情况下，进行CTA检查可能会贻误治疗时机，遇到类似情况时，医师需根据具体情况抉择。
本例完成CT平扫时尚无脑疝征象，遂行CTA进一步评估，导致手术开始时间推迟，是本例患者处理的不足之处。由于术中还发现颅底骨折导致岩上窦破裂出血，致术中止血困难，故其预后差，主要原因考虑为原发损伤重及术中失血量大。AMMA发病率低，其自然史尚不清楚。有报道重复造影显示AMMA进展性增大。Bruneau等认为，AMMA可自行增大并随时破裂，因此发现后应尽快予以治疗。但也有报道1例未破裂AMMA在未予以任何处理的情况下自行消失，提示未破裂AMMA接受保守治疗也有可能痊愈。AMMA主要通过手术治疗，手术既能切除或闭塞AMMA，又能清除其破裂造成的血肿。而对于未破裂AMMA，介入治疗亦可获得成功。
有报道对破裂AMMA，应用介入治疗效果良好。本例假性AMMA术中破裂出血，给予电灼脑膜中动脉近端即可止血。术中剪开硬膜后，见鲜红色血液自硬膜下腔涌出，如术前未发现AMMA，则外科医师很可能首先考虑大脑皮质动脉损伤，进而探查脑表面，从而导致手术时间延长及出血增多。AMMA的治疗难度和风险相对较低，尤其是手术治疗，因此应对患者给予积极治疗。
总之，AMMA发病率低，最常见原因为颅脑外伤;另外，血流动力学因素也可能导致脑膜中动脉上形成动脉瘤，包括烟雾病、动静脉瘘、动静脉畸形、颅内血管闭塞、脑膜瘤供血等。AMMA最常见的表现是硬膜外血肿，可以解释部分外伤后迟发性硬膜外血肿的发生，也可以发生硬膜下血肿和脑内血肿。未破裂的AMMA可导致头痛、癫痫发作等症状。除非载瘤脑膜中动脉对颅内有供血，否则，应对AMMA进行治疗，开颅手术和介入手术均是可行的治疗手段。
