口腔黏膜线状IgA大疱性皮病病例分析
线状IgA大疱性皮病（LABD）是一种以皮下气泡形和线性IgA沉积在基底膜（BMZ）为特点的自身免疫性大疱的疾病。Allen等用101例LABD患者血清来研究位于表皮和真皮的靶抗原，研究表明BP180和LAD285、BP230分别为是表皮和真皮中的主要抗原。本病病因不明，药物、病毒（如水痘-疱疹">带状疱疹病毒等）感染、自身免疫功能紊乱（银屑病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、膜性肾小球肾病等）、恶性肿瘤（慢性淋巴细胞性白血病、肾细胞癌、B淋巴细胞瘤、膀胱癌、食管癌等）均可能诱发本病。药物诱发本病的报道中万古霉素最常见，用药后30d内出现病损，停药后病情缓解，再次用药病情复发。严重程度与血清中万古霉素浓度无明显相关性。
其他诱发药物有抗感染药（青霉素、氨苄西林、头孢孟多、利福平、甲氧苄啶-磺胺甲硝唑）、非甾体抗炎药（双氧酚酸、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、萘普生）、其他（卡托普利、贝那普利等）等。该病与紫外线、接触茶树油、烧伤等也有关系。溃疡性结肠炎与该病关系密切。口腔黏膜线状IgA大疱性皮病罕见报道，推迟诊断会导致二次感染，引起疾病如眼部疤痕和咽喉狭窄。我科临床诊断发现1例首先在口腔内出现病损而无任何皮肤病损的线状IgA大疱性皮病，及时诊治，控制了病情，疗效显著。
1.临床资料
患者，男，51岁。主诉双侧上前牙唇侧牙龈反复破溃2个月，加重1周，就诊。患者2个月来无明确诱因双侧上前牙颊侧牙龈起数个如花生米大小的血疱，之后破溃、渗出、糜烂，半个月前，上颌牙齿经刮治后，牙龈出血、红肿及破溃明显好转。近一周，再次出现血疱破溃糜烂。由牙周科转来黏膜科会诊。患者既往体健，否认家族遗传病史。检查12、13、22、23、24唇侧龈缘有约4mm宽糜烂区（图1），可揭去上皮膜，留下创面。尼氏征（－）。皮肤正常。实验室检查：血尿常规、凝血四项、肝肾功能均正常，创面真菌涂片（－）。创口于局麻下，切取组织病理及免疫荧光检查。病理检查：被覆鳞状上皮表面不全角化，上皮全层脱落，局部形成上皮下裂隙，上皮下可见多量单核细胞等炎性细胞浸润（图2）。病理诊断为类天疱疮，DIF示：真表皮交界处IgA带状沉积，IgG、C3、IgM阴性（图3）。诊断：线状IgA大疱性皮病。
图1 唇侧龈缘糜烂区
图2 病理镜检（苏木-伊红染色×40）
图3 直接免疫荧光表示真表皮交界处
治疗：给予强的松10mg，3次/d，并给予胃黏膜保护药及补钙药辅助治疗。3周后复诊糜烂面愈合且无新发糜烂面（图4）。调整治疗方案，给予强的松25mg/d。患者每2周复诊，创面均良好，强的松逐次减量，每次减量为药量的1/6，直至停用强的松药物后，给予沙利度胺50mg，3次/d。用药期间1个月复查1次血常规。
图4 用药3周后黏膜表现（×20）
2.讨论
LABD是由Chorzelski等在1979年首先命名，是一种累及皮肤和黏膜的慢性获得性自身免疫表皮下大疱病。26%患者可出现口腔黏膜损害，也可累及咽喉黏膜和眼结膜等。其诊断标准：①皮损为水疱、大疱，有时可累及黏膜；②组织学表现：以中性粒细胞浸润为主的表皮下大疱；③直接免疫荧光检查：皮损周围皮肤特异性IgA线状沉积于基底膜带（BMZ）、无其它免疫球蛋白沉积。罕见的是，该病例中患者未见皮肤病损而是首先出现口腔黏膜损害。本病临床少见，在法国、德国、新加坡和科威特每年每百万人群发病率为0.52、0.22、0.26和0.69。中国发病率罕见报道。该病可发生于成人和儿童，女性多于男性。儿童线状lgA大疱性皮病多见于5岁以下儿童。本病有一定自限性，尤以儿童多见。
临床表现似类天疱疮和疱疹样皮炎等大疱性皮病，成人型损害为多形性，对称分布四肢伸侧表面，自觉瘙痒，但瘙痒程度比疱疹样皮炎轻。儿童型最常见的特征性损害为炎症基底上的张力性水疱，这些损害最常见于外阴和口周，新损害常在旧皮损的周围出现，发病突然，水疱破裂可继发感染。本病的组织学缺乏特异性，与大疱性类天疱疮和疱疹样皮炎较难区分。但本病例中上皮全层脱落的病理表现较罕见。诊断本病需经免疫荧光检查鉴别。
DIF检查见基底膜带状IgA抗体沉积为其特征性改变。偶可合并IgG和C3沉积。另外还需与IgA型类天疱疮鉴别，此病可见棘细胞间沉积的免疫球蛋白和外周血检测到的抗体均为IgA型。局限性的小面积创面可外用糖皮质激素辅以对症支持治疗一般可控制病情，全身多发者，应加用系统治疗。氨苯砜是治疗该病的首选药物，治疗从小剂量开始（儿童6.25mg/d，成人25mg/d），渐加大剂量（儿童25～50mg/d，成人100～200mg/d）。也可以加用磺胺砒啶或小剂量糖皮质激素治疗对大部分患者有较好的疗效。另有研究表明给患者静脉滴注复方甘草酸苷注射液，口服沙利度胺、雷公藤多苷片，外用复方氟米松软膏，并未服用氨苯砜和系统使用糖皮质激素，患者病损在1周内也得到了明显的缓解。
本例因购买不到氨苯砜药物，因此给予强的松及沙利度胺联合治疗，效果良好，且费用少。强的松为免疫抑制剂，属糖皮制激素类药物，具有很强的抗炎、抗过敏作用。强的松起始用量视病情而定，剂量范围为0.5～1.5mg/（kg·d），使用中应遵循“足量、从速、渐减、忌躁”原则。症状控制后改用沙利度胺。沙利度胺（反应停）为谷氨酸衍生物，具有免疫抑制、免疫调节及抗炎作用。用法：口服，25～50mg/次，4次/d，视病情可增加至50～100mg/次，症状控制后可减量，维持量为25～50mg/d，可较长期服用。
不良反应一般与剂量有关，90%的患者可耐受400mg/d的剂量。严重的不良反应少见。多数患者在停药或减量后，不良反应减轻或消失。但在临床中也应慎用沙利度胺，医生随访应当记录神经科症状，密切关注沙利度胺的药物不良反应。可见相对温和的治疗手段也可以取得良好的结果，也验证了该病有自行缓解的可能。因此，本病诊断明确是对症治疗的前提，同时要避免用药过度。该病多由全身皮肤较严重的大面积病灶而得到诊治，但本病例未见皮肤病损，仅在口腔中表现出糜烂面，及时得到了诊治。需要指出的是，由于该病发病率低，病例数少，目前还没有严格的随机双盲对照研究来评价该病的治疗方案和药物，现有来自小样本病例或个案报道的治疗药物，其疗效尚有待证实。
