肝转移性恶性黑色素瘤超声表现病例分析
患者女，73岁。主因右侧腹痛1个月余，加重10d入院。既往主因黑色素瘤行右眼眼球摘除术史40余年，高血压病史40余年，腔隙性脑梗死病史20余年，心率过快病史5年余。查体：未见明显异常。血常规：血小板（PLT）395×109/L，淋巴细胞数0.78×109/L，淋巴细胞百分比15.20%，余实验室检查未见明显异常。腹部彩超所见：肝内探及多发低回声病灶，较大位于右叶，大小约10.4 cm×8.3 cm×10.0 cm，边界欠清，形态尚规则，内回声不均（图1），CDFI：内未见明显血流信号（图2）。
东芝超声魔镜成像（SMI）：右叶及部分左叶病灶内可见星点血流信号（图3~4）。超声提示：肝内多发实性占位。腹部增强CT检查：肝右叶占位于动脉期轻度强化，门脉期强化渐进，延迟期强化增强，其内可见多发小嚢状无强化区，另于肝右叶及肝左叶见多发小结节影，增强呈轻度强化；腹部增强CT提示：肝多发实性占位（图5）。
腹膜后未见明显肿大淋巴结。患者行超声引导下肝内病灶穿刺活检，18G弹射组织活检针穿刺右肝内实性病灶，取出1条1 cm长黑色组织。病理提示：见弥漫分布的癌组织，癌细胞呈圆形、椭圆形或梭形，胞质少，核深染，异型，并见多量散在的黑色素沉着（图6）。病理诊断：肝转移性恶性黑色素瘤。
讨论
恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1%~3%[1];常见于皮肤，亦见于黏膜、眼脉络膜等部位。主要通过血液途径转移至肝脏，多以转移器官表现的不适就诊。肝脏是转移性肿瘤的好发部位之一，主要经血行途径转移。需要与转移性恶性黑色素瘤鉴别的肝脏肿瘤包括：（1）原发性肝癌；（2）肝局灶性增生；（3）肝转移性大肠癌。肝是最常见的血行转移器官，尸检发现在各种转移性肿瘤中，转移性肝癌约占40%，其中一半以上来自消化系统的原发肿瘤，如结、直肠癌、胃癌和膜腺癌等。
肝转移性恶性黑色素瘤超声上常表现为低回声结节，包膜清晰，中心部分具较多的点状高回声；亦可为较大的实性高回声结节，其中心为小型无回声区，彩色多普勒常能测及病灶内的彩色血流，但其血液供应常较原发性肝癌少，常表现为短线状或点状彩色血流。东芝的Aplio500配置了一种全新的功能，可专用于极低速血流的成像，可扩展超声设备对血流的可视显示范围。
该技术称为魔镜成像（SMI），是一种新型超声多普勒技术。其通过分析噪声的运动特性，采用全新的自适应算法识别和消除组织的运动伪像，保留低流速血流信息，呈现真实的血流信息。SMI能够评估肿瘤血管的密度和形态，有助于病变的诊断和鉴别。本病例中该患者SMI成像肝右叶及部分左叶病灶内可见星点血流信号。符合肝转移性恶性黑色素瘤特点。
