上颌骨婴儿色素性神经外胚层瘤病例分析
1.病例介绍
患儿，女，2月余，因“发现上颌隆起1月余”入院。1月前发现左侧上颌骨偏中线区黄豆粒大小肿物，未给予处理。近1月来，肿物逐渐增大，曾去北京大学口腔医院就诊，建议行肿物活组织检查，遂来我院就诊。体格检查：颌面部发育正常，左侧上颌骨偏中线区半球状隆起，可扪及乒乓球感，表面呈淡蓝色，余口腔组织器官未见明显异常。
上颌骨CT检查示左侧上颌骨偏中线区见一类圆形软组织低密度影，边界清晰，其内可见骨性分隔，左侧骨皮质欠连续，呈多房性膨胀性骨破坏（图1a）。行全麻下上颌骨肿物切除活组织检查术。术中见：肿物位于左侧上颌骨偏中线区，大小约2cm×1cm×0.5cm，突出于黏膜，呈暗灰色似鱼肉样，剥离肿物送术中快速病理。病理回报：纤维结缔组织内可见条索状生长的上皮样细胞及成巢排列的小圆细胞。
行肿物周围扩大切除。术后病理所见：肿瘤由上皮样细胞和神经母细胞样细胞两种类型的细胞组成（图2）。
上皮样瘤细胞体积较大，呈立方形，核空泡状，胞质丰富，含黑色素颗粒，排列成条索状。神经母细胞样瘤细胞呈小圆形，核深染、固缩状，胞质较少，位于腺泡内或散在分布于纤维基质中。两种瘤细胞均无明显异型性，核分裂象罕见。免疫组化：上皮样瘤细胞CK（+）（图3a）、CD99（+）（图3b）、Vimentin（+）（图3c）、S-100局灶弱（+）；神经母细胞样瘤细胞Syn强（+）（图3d）；两种细胞均弱阳性表达NSE；肿瘤细胞NF、HMB45 和CD45（-）。病理诊断：（左侧上颌骨偏中线区）婴儿色素性神经外胚层瘤。
患儿术后6月随访，临床检查面部形态正常，创口愈合良好，CT检查未发现肿瘤复发现象（图1b）。
2.讨论
婴儿色素性神经外胚层瘤（MNTI）是一种罕见的神经外胚层瘤，1918年首次报道，由于组织来源不确定，先后出现过多种不同的命名。通过比较尿中香草扁桃酸（VMA）水平的变化，发现肿瘤可能源于神经嵴，1977年WHO正式将其命名为MNTI。
MNTI多见于2~6个月婴幼儿，主要发生在上颌骨（70%），表现为单发的孤立无痛性肿块，常伴有色素沉着，无压痛，当肿物较大时可导致面部不对称以及唇功能丧失。肿瘤可浸润性生长，侵袭破坏周围的骨组织，故影像学上表现为溶骨性、膨胀性或囊性骨破坏及骨质增生等，易与“牙源性肿瘤”混淆。MNTI具有独特的双相性组织学特征，即肿瘤由两种类型的细胞构成：一种是上皮样细胞，细胞大而立方状，具有丰富的嗜酸性胞质，细胞内含黑色素，排列成条索样；另一种细胞呈小圆形，类似于神经母细胞，常常被纤维及上皮样细胞包绕。免疫组化上皮样细胞阳性表达CK、Vimentin、NSE，对S-100部分表达，而小圆细胞阳性表达NSE，部分病例表达Syn、S-100和GFAP。
鉴别诊断：（1）恶性黑色素瘤：好发于成年人肢端皮肤，瘤细胞与表皮关系密切，常含色素，可见明显的红核仁，核分裂象易见。肿瘤细胞HMB45、S-100及Melan-A阳性。（2）神经母细胞瘤：常见于婴幼儿，主要由幼稚的小圆细胞组成，与MNTI难以鉴别，然而其细胞成分单一幼稚，富含神经纤维网，可见菊形团样结构，主要表达NSE，不表达CK、EMA、HMB45。（3）神经内分泌癌：年龄一般较大，肿瘤细胞小而一致，细胞内缺乏色素，核染色质呈胡椒盐样，可见器官样结构，常伴坏死，表达广谱CK及神经内分泌标记。
由于本病的发病率低，目前尚未制定明确的治疗指南。早期诊断、完整的手术切除和定期随访是最佳的治疗方案。彻底的手术切除是MNTI主要的治疗方法，但关于手术切除范围仍存在争议。大量资料表明，约10%~60%的病例可出现局部复发，少数病例可出现远处转移，甚至发生恶变，故本瘤有潜在或低度恶性倾向。手术切除不彻底、术中瘤细胞的种植或者肿瘤多中心性等原因均可造成复发或转移，因此术中切除受累的骨质，术后加强随访，可尽早发现复发、转移及恶化。此外，化疗可能对手术切除困难、肿瘤残留或转移的病例有一定效果，但是否能预防转移，尚不明确；放疗也有一定的局限性，可能会导致婴儿严重的晚期副作用。对于难治性病例，综合治疗可能是最佳的治疗方案。
