原始神经外胚层肿瘤病例分析
原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是指一组发生于中枢神经系统和周围肌肉、骨骼组织，由原始未分化的小圆细胞构成的恶性肿瘤，它在儿童及青少年中发病率较高，在儿童颅内肿瘤中占2.5%~6%，发生于成人约占0.5%。恶性程度高，易播散，预后极差，确诊需依靠病理。近年来关于PNET的报道逐渐增加，对于PNET认识亦逐渐加深。本院2017年7月收治幕下PNET病例1例，现对其进行报道，并结合目前我国已报道文献进行统计学习，对该病在中枢神经系统中的发病情况进行汇总，对该病影像、病理、诊断等进行初步探讨，以进一步加深广大临床医师对该疾病的认识程度。
患者女性，57岁，主因头痛头晕10d入院。查体神清语利，未见明显定位体征。头MRI平扫+增强（图1）示：于右侧小脑半球可见一椭圆形T1WI低T2WI高FLAIR稍高信号影，边界不清晰，周围见片状水肿带环绕，临近脑质，桥脑受压，第四脑室受压变窄，幕上脑室扩张积水，增强扫描病灶边缘明显强化，内部呈部分不均匀强化。术中所见：右侧小脑肿瘤，肿瘤组织为实性，灰红色，质地中等，血供较丰富，与周围脑组织粘连，边界不清。
图1 术前、术后MRI强化对比
术后病理（图2）示：（右小脑占位）胚胎性肿瘤，考虑原始神经外胚层肿瘤（PNET）（WHOⅣ级）。免疫组化染色：Vimentin（+），CD34（-），P53（+），Syn（++），NSE（+），TTF-1（-），CD99（-），LCA（-），MyoD1（-），Desmin（-），WT-1（-），S100（+++），NEUN（+），GFAP（++），Olig2（++），Ki-67阳性率约为60%。
图2 术后病理
中枢神经系统的PNET影像表现呈现多样性，并没有发现明显的特异性影像学特点。管红梅等分析了20例sPNET患者，其中14例为巨大囊实性肿瘤，4例以实性为主伴发小囊性变，2例肿瘤体积小且以钙化为主，所有病例瘤周无水肿或水肿较轻，5例合并出血，MR平扫肿瘤呈混杂信号，肿瘤实性部分T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，囊变部分信号复杂，增强检查肿瘤实性部分呈中等或明显强化。
苏祁等研究结果显示肿瘤表现为中央囊变、周边呈T1WI等信号及T2等或稍高信号的边界清楚肿块，不均匀强化，瘤周水肿明显。提示PNET可为实性或囊实性，实性部分T1WI呈等低信号、T2WI呈等高信号、DWI呈高信号、ADC图呈低信号、FLAIR等高信号，囊变部分常为混杂信号，增强检查肿瘤实性部分呈中等或明显强化，边界清晰，周围水中轻或无。但颜晓兰等报告的病例显示肿瘤周围可见大片水肿区。另外，肿瘤可侵犯颅骨、脑膜及存在蛛网膜下腔播散。这些影像表现与颅内其它恶性肿瘤不能完全鉴别，并不能作为明确诊断的依据。
病理诊断是PNET的确诊方法。肿瘤细胞在组织学上呈团块样、巢状及散在分布，由未分化或低分化的神经上皮细胞构成，可见典型的Hamer-Wright菊形团形成，细胞胞浆极少，大小一致，核深染，核分裂象多见。仅凭HE染色形态观察，和其他小细胞型肿瘤在形态上很难鉴别，如神经母细胞瘤、恶性小细胞型肌源性肿瘤、恶性淋巴瘤等，常需要免疫组化染色来鉴别诊断。
李洪梅等的研究显示，病理形态上可见特异性Homer-Wright菊形团的表现，免疫组织化学检测显示肿瘤均表达CD99和神经元烯醇化酶，并不同程度表达波形蛋白、上皮细胞膜抗原、突触素、胶质纤维酸性蛋白等。巨涛等研究显示，免疫组化中肿瘤细胞CD99、突触素阳性率最高。余永伟等通过光镜、电镜观察PNET肿瘤，见肿瘤组织由小圆形细胞构成，肿瘤细胞胞膜示MIC2强阳性，肿瘤细胞胞浆内含有微管及神经内分泌颗粒。
刘宝岳等应用EWS基因易位分离探针FISH检测染色体易位，是非常敏感和特异的分子诊断指标，与CD99联合应用诊断价值大，在缺乏FISH结果的情况下，FLI-1和CD99联合应用能够提高诊断的特异性。对于中枢性原始神经外胚层肿瘤的病理表现亦有其复杂的一面。Forbes等报道了1例特殊病例，一巨大颞叶肿瘤病理中主体为原始神经外胚层肿瘤，而另外部分则为多形性胶质母细胞瘤。Sato等则报告1例髓母细胞瘤患者经放射治疗后变为原始神经外胚层肿瘤。
原始神经外胚层肿瘤是一种较罕见的小圆细胞恶性肿瘤，与尤文氏肉瘤同属于尤文肉瘤家族，主要分为中枢型（cPNET）与外周型（pPNET）。PNET在全身都有发病的可能，眼眶、鼻腔、纵隔、胃、骨、子宫、肾脏、颈部、胸部、胰腺、牙龈、脊柱旁、卵巢、乳腺、睾丸、肺、胸腺等均有报道。其影像表现并无特异性，诊断依靠病理组织检查。病例报告中，pPNET多于cPNET。在中枢性PNET中其分布呈现多样性，肿瘤多位于幕上，且体积较大。
Reis等报道位于幕上PNET多见于额叶、颞叶及顶叶。刘香等认为位于脑叶、侧脑室旁、灰白质交界区多见。另外有颅内外沟通巨大肿瘤的报道，肿瘤亦可发生在颈静脉孔区，位于鞍上者极少，个别还有多发情况的报道。发生在椎管内的患者，国外报道病例数目有限，国内文献中报道较多。
1973年由Hart和Earle把一组非特异性的小细胞肿瘤定义为PNET，中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤是一类高度恶性肿瘤，分化程度极差，多数呈原始未分化状态，发生在中枢神经系统具有发病年龄小、恶性程度高、肿瘤细胞小而且有向成神经细胞及胶质母细胞分化等特性。但因PNET与原有胚胎性肿瘤易混淆，在WHO（1993年）神经系统肿瘤组织学分类中将其并入胚胎性肿瘤，包括髓母细胞瘤在内共4个亚型。
在WHO（2000）神经系统肿瘤新分类中，髓母细胞瘤与CNS-PNET并列归入胚胎性肿瘤。WHO（2007）版中枢神经系统肿瘤分类将幕上PNET归类于神经上皮组织的胚胎性肿瘤，包括神经母细胞瘤、神经节细胞神经母细胞瘤、髓上皮瘤和室管膜母细胞瘤，与髓母细胞瘤、非典型性畸胎瘤、横纹肌样肿瘤并列。而WHO（2016）版中枢神经系统肿瘤分类在髓母细胞瘤外的胚胎源性肿瘤分型上做了重大调整，将PNET从诊断词条中删除，许多重新分类基于承认这些少见肿瘤显示19号染色体（19q13.42）C19MC区域的扩增，包括胚胎性肿瘤伴多层菊形团（C19MC变异）、胚胎性肿瘤伴多层菊形团（NOS）、髓上皮瘤（承认一些明显的真正的髓上皮瘤没有C19MC扩增）。
对于PNET的治疗通常采取手术加术后放化疗及生物治疗等综合治疗。Kim等建议儿童新诊断高风险的成神经管细胞瘤或幕上PNET使用高剂量化疗和自体干细胞可以减少全脑全脊髓放疗剂量。Fangusaro等应用手术、化疗（ICHT方案）及自体造血干细胞移植的方法治疗儿童中枢神经系统PNET，5年无进展生存率及总体生存率为39%~49%。Sung等报道高剂量化疗能在一定程度上延长生存期，对复发的PNET也能起到延长生存期的作用。DeBraganca等对目前现有的治疗方案进行了总结。综合各种治疗方案，未发现明显有效的治疗方案。
总之，中枢神经系统PNET为罕见的恶性肿瘤，术前明确诊断较困难，影像表现缺乏特异性，病理诊断是其最终的确诊标准，基因水平检测可能提高患者肿瘤性质的诊断率。本文汇总结果显示其幕上发病占比最高，好发于额叶，男性多于女性，儿童多于成人。该疾病病程短，病死率高，高度恶性，易复发、转移，预后极差。其发病机制尚未完全清楚。其治疗，目前尚无标准的化疗方案，现行方法均为先行手术切除，术后行放疗、化疗、细胞免疫治疗的综合治疗模式。最近评价放疗在治疗幕上PNET中作用的前瞻性研究发现，成人幕上PNET术后立即放疗再行化疗比接收放疗前先化疗的患者有较好的预后。对于此疾病我们需要进一步深入研究，扩大数据量进行分析汇总，期待随着基因技术发展，对该疾病的认识进一步加深，以便于对其病理、病机有更深入地认识，从而提高其诊断、治疗水平，有效提高此类患者的生存质量。
