一例超声漏诊左心房左心室异常通道病例分析
患者男，29岁。挤压伤后胸闷1 d入院，心脏听诊发现杂音申请心脏超声检查。超声心动图检查显示：双房及右室增大；二尖瓣前叶瓣尖活动度大，随心脏收缩舒张活动轻度甩动，前后叶对合点后移，但未超出瓣环连线；收缩期三尖瓣前叶脱向右房，超出瓣环连线约10 mm；彩色多普勒示收缩期二尖瓣左房面可见大量沿前叶走行的偏心性反流信号，（图1），反流面积10.9 cm2，三尖瓣右房面可见大量沿隔叶走行的偏心性反流信号，反流面积12.4 cm2；左室后壁及右房顶部心包腔积液，厚度约9 mm。
超声提示：①三尖瓣前叶脱垂并关闭不全（极重度）；②二尖瓣关闭不全（重度），前叶瓣尖过度活动：考虑细小腱索断裂可能；③心包积液（少量）。术中见陈旧性心包积液约200 ml，予以清除，心脏停跳后切开右房、房间隔后见二尖瓣瓣环发育异常，P2区瓣环处可见左房左室异常通道，直径约8mm，取自体心包及涤纶片加固后无残余分流。
二尖瓣瓣叶无明显增厚，左室注水见前瓣近右交界处反流，予换瓣线加固后反流消失。三尖瓣瓣环扩张，瓣叶无明显增厚，前瓣近前隔交界处有约10 mm的腱索裸区形成脱垂，予以折叠瓣叶缝合及局部瓣环封闭腱索裸区后脱垂消失。
术后诊断：三尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全，二尖瓣关闭不全，左室左房异常通道。术后1周复查超声：房室腔恢复正常大小，二尖瓣后叶瓣环处可见修补样强回声（图2），彩色多普勒示局部未见明显残余分流，二尖瓣口可见少量反流信号。
讨论
二尖瓣环为附着于左侧房室孔边缘的纤维性组织带，是心脏支架的一部分，前1/3为前瓣的附着缘，该处最为坚韧牢固，后2/3为后瓣附着缘纤维组织，比较薄弱。也有学者认为，二尖瓣环不是一个完整的结缔组织环，其后部缺如，二尖瓣后叶与左房后壁心内膜相延续。
左房左室异常通道为发生于左房左室间除房室瓣口及瓣叶裂以外瓣环区域的异常通道。该反流不同于起源于瓣叶对合点及瓣叶裂的反流，左房的血流于舒张期经房室瓣口及该异常通道入左室，收缩期左室的血流经异常通道反流入左房。该病极为罕见，容易漏诊或误诊。
本例漏诊的原因有：患者有外伤史，三尖瓣前叶脱垂明显，二尖瓣前叶瓣尖过度活动并重度偏心性反流，即考虑可能为细小腱索断裂，忽视了如果瓣叶过度活动导致的偏心性反流应朝向正常或病变相对较轻的瓣膜异常走行，固定僵硬性质者偏心性反流朝向病变或病变相对较重的一侧走行。
回顾本病例二尖瓣反流颈的起源位于二尖瓣后叶瓣根，反流束沿前叶走行，这点与瓣叶过度活动导致的关闭不全有明显矛盾。因此，超声检查过程中发现反流应仔细观察反流颈的位置，反流束的起源对于本病的诊断与攀别诊断至关重要。
