一例PFNA内固定结合自体植骨治疗股骨近端骨囊肿合并...
一例PFNA内固定结合自体植骨治疗股骨近端骨囊肿合并骨折病例分析
股骨近端骨囊肿以骨内囊性、溶骨性病损为特征，一般为单纯性骨囊肿，可见于任何年龄段，常因病理骨折和局部疼痛而就诊。笔者于2014年6月收治1例，采用病灶清除、PFNA内固定及自体植骨，获得满意疗效。现报告如下。
临床资料
患者男，31岁。因行走时突感左髋部肿痛、畸形、活动受限2h入院。曾于2014年1月于当地医院行左股骨近端骨囊肿刮除、同种异体植骨术，术后7个月再次病理性骨折。查体：左下肢呈内收、外旋、短缩畸形；左髋轻度肿胀；大转子下方压痛，可触及骨擦音、骨擦感、反常活动；左髋部运动受限，左下肢感觉、运动正常。X线片示：左股骨近端骨囊肿病灶清除术后（图1），转子下病理性骨折（图2）。
诊断：1）左股骨转子下病理性骨折；2）左股骨近端骨囊肿病灶清除、异体植骨术后。治疗：入院后在局麻下行左胫骨结节牵引术，纠正骨折移位和减轻疼痛。完善术前检查后，在连续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，取髋部外侧切口，逐层进入并显露病灶和骨折端。用刮匙彻底刮除残余病灶，高速磨钻去除囊壁，无水酒精灭活，以降低术后复发几率。复位骨折端，按手术常规步骤行PFNA固定，再将自体髂骨修剪成骨条植入囊肿腔内。关闭切口，置入负压引流。手术切口一期愈合。病理报告：左股骨转子间孤立骨囊肿。
术后X线片复查：左股骨转子下骨折对位好，内固定位置正常，可见植骨影（图3）。术后3个月随访，扶单拐，患肢部分负重，左髋关节活动自如，局部无压痛、叩痛。术后10个月随访，X线片显示骨性愈合（图4）。髋部骨折恢复量表（FRS）评分为83分。
讨论
单纯性骨囊肿的病因学有创伤血肿学说、感染学说、破骨细胞学说、淋巴阻滞学说、良性肿瘤囊变伴有淋巴阻滞学说、骨内滑膜细胞错构学说、钙质代谢障碍学说等。但目前多认为静脉窦的血管闭塞导致该区域内源性潴留液聚集而形成囊肿。骨囊肿的定性诊断需要临床、影像、病理学三方面紧密联合。在理论上，手术治疗可阻止病灶进展，植骨愈合后能改善关节应力分布。临床上，要避免盲目治疗造成不良后果，需要医生对患者的情况作出准确的判断，根据疾病的具体情况选择合适的方案进行治疗。
目前大多数学者采用囊肿清除、自体或异体植骨填充病灶以及股骨近端髓内钉固定治疗。本例病灶位于股骨转子下，骨质破坏呈空壳，在初次手术时仅刮除了病灶并异体植骨，股骨的稳定性受到影响，导致术后出现病理性骨折。再次手术时给予处理了囊肿病灶，发现异体植骨已经吸收，复位骨折端后采用PFNA内固定，自体髂骨植骨。股骨近端骨囊肿合并病理性骨折，骨皮质菲薄，骨缺损较多，周围附着的肌肉力量强大，采用钢板或普通带锁髓内钉很难获得牢固的内固定。
PFNA内固定可避免广泛的软组织剥离，具有良好的弹性和强度，螺旋刀片具有抗旋转稳定性，能维持正常颈干角，解决了骨折和骨缺损等情况下的固定问题。术后患肢可以早期进行功能锻炼。骨移植是手术中的重要一步，对于预后至关重要，目的在于实现骨重建。王臻等研究认为多孔磷酸三钙人工骨修复腔隙性骨缺损的临床效果和异体骨相似，随时间延长降解效果逐渐优于异体骨。而自体骨具备生物相容性好、骨愈合快、不传播疾病等优点，是目前公认的最佳移植材料。
在本例中，初次手术使用异体骨（冻干骨）作为移植修复材料，再次手术时发现缺损区骨生长缓慢，异体骨基本吸收，取同侧髂骨外板松质骨修剪成骨条后植入。术后患者恢复良好，6个月后复查X片见原骨折线消失，囊肿腔闭合，随访疗效满意。
