体外受精治疗非典型 21- 羟化酶缺乏症患者成功妊娠...-1
体外受精治疗非典型 21- 羟化酶缺乏症患者成功妊娠病例报告
先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hyperplasia,CAH), 因肾上腺类固醇激素合成过程中某一种反应阶段特殊的酶缺乏而引起的一组常染色体隐性遗传性疾病, 包括:21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)、11β- 羟化酶缺陷症(11β-OHD)、3β- 羟类固醇脱氢酶缺乏症(3β-HSD)、17α- 羟化酶缺乏症(17-OHD)、18- 羟化酶缺乏症(18-OHD)等, 其中 21-OHD 是最常见的类型, 占90%~95%[1], 而 17α-OHD 仅占 1%[2]。21-OHD 通常是由于人细胞色素P450c17A1(cytochrome P450 family 17 subfamilyA member 1, CYP21A2)基因存在突变, 染色体基因突变的类型不同, 导致酶活性失活程度不同, 因此其引发的相关临床表现也不近相同。2 1 - O H D 临床上可分为经典型(失盐型、单纯男性化型)和非经典型两大类型。现报道1 例非典型 2 1 - O H D 患者, 人细胞色素 P 4 5 0 c 2 1 A 2(cytochrome P450 family 21 subfamily A member 2,C Y P 2 1 A 2 ) 基因突变合并 C Y P 1 7 A 1 、卵泡刺激素受体(follicle-stimulating hormone receptor, FSHR)、黄体生成素受体(luteinizing hormone receptor, LHCGR)基因多态性通过IVF-ET助孕后成功妊娠, 作病例分析并进行文献复习, 以探讨 O H D 患者的助孕策略。
1 病例资料
1.1 临床资料 患者, 女, 31岁, 因“婚后未避孕未孕1年”就诊于本中心, 该患者初潮后月经稀发, 青春期月经来潮仅3 次, 分别为 14 岁、16 岁、20 岁, 经期皆为 7 d, 经量正常。22 岁外院诊断“多囊卵巢综合征(PCOS)”, 月经不规则, 给予达英-35(拜耳医药)调经, 曾于外院促排卵2次。丈夫精液检查示畸形精子症(精子前向运动率为 54%, 畸形率为 98%)。患者入院后查血压正常, 体型匀称, 无多毛、痤疮, 甲状腺未见明显异常, 专科检查: 腋毛存在, 第二性征发育完全, 外阴女性型, 阴毛存在, 阴蒂不大, 阴道检查, 子宫稍小, 腹股沟及阴唇部位均未触及肿块。盆腔超声检查提示右侧输卵管积水; 宫颈分泌物支原体阳性。门诊诊断为PCOS, 考虑对支原体感染进行治疗, 随后行输卵管造影检查。治疗期间出现异常子宫出血, 用达英-35调经止血,效果差改用妇康片(长春海外药业), 出血仍较多, 行宫腔镜检查 + 诊刮术, 以排除子宫内膜病变。根据诊刮结果考虑为因子宫内膜薄引起的不规则阴道出血, 给予芬吗通(雅培制药)调经, 止血效果明显(内膜厚度为6.5 mm)。给予来曲唑(江苏恒瑞医药)+u FSH(丽申宝,
丽珠制药厂)促排卵2个周期, 提示有优势卵泡, 但内膜薄(厚度为5 mm), 未妊娠。遂取消继续促排卵, 另因反复出现非经期不规则出血,
未行输卵管造影检查。因多次促排卵无效且 B 超提示输卵管积水, 建议行IVF-ET 治疗。采用拮抗剂方案控制性超促排卵(COH), 给予果纳芬(Gonal-F, 瑞士Sereno)150 U启动促排卵, 根据血清性激素变化及卵泡发育大小调整药物剂量, 促排卵早期卵泡发育欠佳, 后期加用其他促排卵药物调节卵泡发育, 包括生长激素(重组人生长激素, r GH, 上海联合赛尔生物工程)4 U×14 d,氯米芬(上海衡山药业)150
mg、尿促性腺素(h MG, 珠海丽珠制药厂)450 U × 8 d。绒毛膜促性腺激素(h CG)注射日雌二醇(E2)为8 414
nmol/L, 孕酮(P)为33.4 µg/L, 阴道超声提示子宫内膜厚6.6 mm, A型, 双侧卵巢直径≥16 mm卵泡 17 个, 直径
12~15 mm 卵泡 25 个, 当晚肌肉注射 h CG(珠海丽珠制药厂)4 000 IU, 达菲林0.2
mg扳机(表1), 于h CG 注射后 34 h, 经阴道 B 型超声引导下取卵。获得卵子 40 枚, 其中 M Ⅱ卵 38 枚,
获优质胚胎 10 枚。促排卵期间P波动在4.3~ 33.4 nmol/L, 行全部胚胎冷冻。考虑患者促排卵期间不明原因高孕酮血症,
内分泌科进一步检查。询问家族史: 患者母亲正常, 直系和旁系3代中未见其他相同或类似患者, 其母亲否认孕前和孕早期服用激素类药物及饲养宠物,
未接触有毒有害物质, 否认家族中有其它遗传性或传染性疾病, 母亲性激素检查及妇科超声检查正常。肾上腺
C T 检查及基因测序结果提示异常, 结合患者既往病史及相关实验室检查结果, 诊断为先天性肾上腺皮质增生: 非经典型
21-OHD。明确诊断后给予口服地塞米松(天津药业)0.5 mg/d治疗, 治疗期间子宫内膜薄(3~5 mm), 取内膜进一步查F S H R
、L H C G R 基因。给予人绝经期促性腺激素(h M G )促排准备内膜, 准备行第一次冻融胚胎移植(FET), 因内膜增长欠佳,
未移植(表 2)。第 2 周期改用来曲唑 +h MG 准备内膜, 移植当日内膜厚 9 mm, 移植 4AA、4AB 级囊胚2枚,
术后给予黄体酮(浙江仙琚制药有限公司)40 mg/d 肌肉注射、芬吗通 1 mg/d(红片, 塞阴道)行黄体支持。移植15 d时测尿h
CG阳性, 血h CG为2 409.9 IU/L。移植30 d时经阴道 B 型超声检查提示为宫内双卵双活胎妊娠(表 3),于37周行剖宫产分娩双活男婴, 新生儿出生评分良好, 后期生长发育符合标准。
1.2 实验室检查
1.2.1
部分实验室结果 2015.09.08在本院初诊, 月经期第 21 日 E2、T、P、h CG 均正常。2016.01.22,
超促排卵取卵周期扳机日E2=8 414 pmol/L, LH=1.66 U/L, P=33.4 nmol/L。2016.03.14, 月经期第
10 日, 查内分泌相关项目, E2、T、L H 、F S H 、P R L 、空腹胰岛素、餐后 2 h 胰岛素、餐后3 h 胰岛素、空腹血糖、餐后 1 h 血糖、餐后 2 h 血糖、餐后 3 h 血糖、血清皮质醇(8 AM)、血浆皮质醇 24 h、促肾上腺皮质激素、硫酸去氢表雄酮及性激素结合球蛋白均正常, 但P(15.2nmol/L, 正常值2.8~11.0 nmol/L)、餐后1 h胰岛素(138.1 mU/L, 正常值19.8~60.0 m U/L)、17-羟孕酮(3.38
µg/L, 正常值0.10~0.80 µg/L)远高于正常值, 而血浆皮质醇24 h(41.7 nmol/L, 正常值79.0~477.8
nmol/L)远低于正常值。冻融胚胎移植第1周期(月经期第33日)E2>3 670 pmol/L,LH=1.31 U/L、P=0.3
nmol/L。冻融胚胎移植第2周期(内膜转化日)E2>3 670 pmol/L, LH=3.67 U/L、P=2.5 nmol/L。
1.2.2 盆腔超声检查结果 子宫稍小, 双侧卵巢见多个类圆形无回声区, 右侧输卵管积水(10 mm×5 mm), 内膜厚5 mm,AFC: 左侧 13 个, 右侧 14 个。
1.2.3 宫腔镜诊刮术后病理结果 子宫腔形态正常, 内膜处于增殖期(图 1)。子宫内膜活检示: 增殖期子宫内膜, 子宫内膜雌激素受体(ER)腺体和间质均强阳性(+++)(图2), 孕酮受体(PR)腺体和间质亦均强阳性(+++)(图 3)。
1.2.4 肾上腺CT结果 双侧肾上腺增生, 左侧为甚(图4)。
1.2.5
患者染色体及基因检测结果 患者染色体为46,XX。采用 DNA 提取试剂盒提取外周血白细胞 DNA, 根据 NCBI 中G e n B
a n k 确定 C Y P 2 1 A 2 基因的序列, 对比其与假基因CYP21A1P碱基序列之间的差异, 用Primer
5.0软件设计特异性引物扩增CYP21A2基因, 扩增产物送金域检验中心进行测序, 结果用 DNAman 软件与正常 CYP21A2
基因进行序列比对。患者基因测序结果: CYP21A2 基因的 第 381~388 位出现8个碱基的突变,
导致该基因在109位氨基酸后出现突变,在第 129 位氨基酸的位置出现翻译终止, 导致蛋白无功能。
1.2.6
基因多态性检测结果 采用上述同样方法进一步检测 CYP17A1、FSHR、LHCGR 基因: CYP17A1
基因测序示第1外显子出现3个碱基突变(139T>C, rs743572; 310C>T,rs6162; 367G>T,
rs6163); FSHR基因测序示第10号外显子第1144位发生碱基突变(1134G>C, rs559544903);
LHCGR基因测序示第11外显子第118位以及第10外显子第935位发生碱基突变(118T>C, rs11125179;
935A>G, rs2293275)。
表 1 超促排卵取卵周期详细情况
