体外受精治疗非典型 21- 羟化酶缺乏症患者成功妊娠...-2
表 2 冻融胚胎移植第1周期详细情况
表 3 冻融胚胎移植第2周期详细情况
图1 增殖期子宫内膜 (HE ×200)
图2 子宫内膜ER腺体和间质(+++)(100×)
图3 PR腺体和间质(+++)(100×)
=
图4 肾上腺CT检查: 两侧肾上腺增生, 左侧为甚
2 讨论
2.1 非典型21-OHD与不孕 21-OHD在肾上腺增生患者是最常见的发病类型, 而非典型性21-OHD发病隐匿, 临床表现不典型, 一般为多毛症、闭经、月经稀发、痤疮、阴蒂增大、不育等,
很容易与 PCOS 混淆, 延误诊治。据统计, 经典型发病率约为1︰15 000[3], 临床表现明显, 常在出生后即出现症状, 非经典型
21-OHD 在不同人群中的发病率存在很大的差异(0.1%~1.0%), 而在高雄激素血症的妇女中可达1%~10% [4]。
由于雄激素过多而干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌, 引起 LH/FSH 比值改变, 导致排卵异常, 因此21-OHD的女性生育能力普遍低于正常女性。研究表明[5], 在非典型 21-OHD患者中, 未经治疗的患者妊娠率约为52.9%; 在使用糖皮质激素及促排卵治疗后, 非经典型 21-OHD 的妊娠率可上升至83%, 接近正常人群妊娠水平。此外, 高 P 水平是导致不孕的因素之一, 升高的孕激素对于子宫内膜容受性、胚胎着床等存在不利影响。在人类辅助生殖技术的研究中显示, 当孕激素水平超过150 ng/d L, 与妊娠率降低相关[6]。P水平较高可能影响子宫内膜的容受性, 对输卵管的活动、宫颈黏液, 精子穿透等均产生负面影响。也有研究认为[7-9], 高孕酮血症会影响卵子质量, 从而导致临床妊娠率下降。以上数据提示, 早期的临床干预, 可提高 21-OHD 患者的妊娠率及妊娠结局。
非典型21-OHD患者生育力较正常育龄女性低, 首要的治疗原则为糖皮质激素替代治疗。使用糖皮质激素后未能恢复排卵, 必要时可使用克罗米芬和促性腺激素诱导排卵,或尝试使用芳香化酶抑制剂、雄激素受体拮抗剂、螺内酯等[10]。本文患者拟诊断为非典型 21-OHD, 其临床症状主要表现为不孕、月经稀发、异常子宫出血等, 血生化检查以高孕酮血症为主要表现。患者在助孕过程中, 口服糖皮质激素替代治疗的同时进行直接促排卵治疗成效可观。应用糖皮质激素治疗不仅可降低高孕酮血症, 而且通过抑制促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone, ACTH)分泌纠正过多肾上腺来源的雄激素合成; 另一方面补充患者肾上腺皮质激素的不足, 从而改善排卵障碍。患者内膜诊刮结果提示, 子宫内膜ER及PR表达正常, 可排除受体缺乏引起的内膜增长欠佳。在糖皮质激素维持治疗后的解冻移植过程中, 为了解决内膜薄的问题, 后期加用小剂量阿司匹林可改善子宫血液供应, 促进子宫内膜发育。通过调整助孕方案,患者最终获得良好的效果: 双侧卵巢可见优势卵泡发育, 内膜厚度达 9.0 mm。移植 2 枚第 5 日囊胚, 获得临床妊娠。
2.2 肾上腺皮质类固醇激素合成与相关基因突变间的相关性 肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性腺激素三类激素分别调节人体各种生理及代谢过程。由类固醇激素合成途径可知, 各种类固醇激素的前身都是胆固醇, 胆固醇可以在胆固醇侧链裂解酶作用下衍化生成孕烯醇酮, 孕烯醇酮有三个转化途径, 经 17- 羟孕酮、孕酮或脱氢表雄酮转化为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三种类固醇激素。在合成途径中发挥重要作用的5种酶, 分别是17α-羟化酶、21-羟化酶、3β- 羟化酶、11β- 羟化酶和 P450 氧化还原酶。编码羟化酶的功能基因发生突变是造成一系列的羟化酶缺陷症原因。基因突变按照碱基变化的情况可大致分为点突变(包括小片段缺失和单个碱基置换), 较大片段转位, 全基因或部分基因缺失等。目前国内 21-OHD 除了常见 9 种突变(Del、Exon3Del8bp、Q318X、Exon6Clyster、I172N、R356W、IVS2A/C-G、P30L和V281L)外还发现多种复合杂合突变, 其中 P30L、V281L、P453S 和启动子区域轻度突变是非典型21-OHD 主要突变[11]。CYP17A1 基因位于 10q24.3 区域, 含有8个外显子和7个内含子, 主要编码17α-羟化酶和17, 20碳链裂解酶的合成, 在肾上腺类固醇激素合成通路中发挥与21- 羟化酶相似的重要作用。但各种羟化酶缺陷症基因型与临床表现间的关联性并非绝对对应的, 往往存在一些无义突变或同义突变, 仅造成酶活性轻度下降。
2.2.1 CYP21A2基因突变与非典型21-OHD的发生 非典型21-OHD 是由于 CYP21A2 基因突变引起 21- 羟化酶合成障碍,导致皮质类固醇合成减少或合成障碍、雄激素合成过多。21-OHD 是染色体隐性遗传病, 按照孟德尔遗传定律, 当 2 个等位基因同时发生突变时才会发病, 若2个等位基因存在相同的基因缺陷, 即基因型为纯合子; 若2条基因都有缺陷, 但是在不同的位点, 即复合杂合子型。CYP21A2基因突变种类繁多,多数患者基因型为复合杂合子型, 少部分为纯合子型。人群中CYP21A2 基因突变携带率约1/60。在亚洲人群中, 经典型21-OHD 基因突变的纯合子携带者约为 1/60, 非经典型 21-OHD 基因突变的携带者为 1/50~1/5[12]。目前已有报道的CYP21A2 基因突变类型超过 160 个, 其中大多为点突变、小缺失、小插入和完全重组等。王瑞芳等[13]对中国 21-OHD患者进行基因测序, 结果在 CYP21A2 基因的等位基因上检测到 30 种不同的突变, 其中包括点突变(74.3%)、大片段缺失(19.8%)和多位点连锁突变(5.9%)。而依据基因克隆测序结果及基因测序峰图可知, 本次报道的这例患者属于 CYP21A2 基因纯合突变, 突变类型属于碱基缺失, 进而导致终止密码子的提前出现, CYP21A2 编码蛋白截短, 从而引发21羟化酶活性受损及临床的相应症状。经查阅, 目前暂无此位点的突变报道, 但还尚不足以判定该突变是否属于致病突变。结合患者的临床症状、高孕酮的生化检查结果, 以及经糖皮质激素治疗后孕酮降至正常范围, 考虑该突变与非典型21-OHD致病可能性大, 但还需进一步行基因功能检测以及人群大样本的分析研究, 以证明该基因突变的致病相关性。
