一例外伤性颈椎骨折致急性小脑梗塞病例分析
颈部钝性外伤导致椎动脉损伤并不多见，由此引起急性脑梗塞更是少见。笔者所在医院收治1例，报道如下。
病例介绍
患者，白人，男，61岁，于2015年6月1日上午11点因“车祸导致双上肢麻木无力1h”入院，患者(佩戴头盔)1h前骑自行车与出租车相撞倒地，当时未昏迷，无恶心呕吐。否认既往高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，入院查体神志清楚，对答切题。颈部活动明显受限，上肢肱二头肌肌力(左/右)Ⅳ/Ⅲ级，肱三头肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅱ级，前臂伸肌、屈肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅱ级，手内在肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅰ级，双侧肘关节以远皮肤感觉麻木，双下肢肌力IV级，大小便正常，病理反射未引出。CT(2015－06－01)提示C5椎体右侧附件骨折(图1a)；头颅平扫未见明显异常(图1b)。
入院诊断:颈椎过伸伤伴不全瘫、C5附件骨折。予以颈椎制动、加强监测、对症支持治疗。入院第2d，MＲI(2015－06－02)提示颈椎退变，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性后突，C6/7终板炎改变，C5右侧椎间孔骨折合并异常信号(图1c－d)；头颅平扫发现右侧小脑急性梗塞(图1e)。请神经内科会诊，予以抗凝降脂治疗。入院第3d，头颅MＲA(2015－06－03)提示右侧大脑前动脉A1段管腔局部向外膨隆，未见血管畸形狭窄改变(图1f)。予以颈托制动下康复治疗，1周后出院。门诊随访1个月，症状逐渐好转，复查头颅MＲI(2015－06－08)(2015－06－23)提示急性小脑梗塞的良性转归过程(图g～h)。
讨论
众所周知，椎动脉为椎－基底动脉系的主干动脉之一，其第2段被固定在横突孔内，颈椎损伤时，椎动脉在邻近两横突孔间受到过度的牵伸而张力增大，造成血管壁挫伤，继之血栓形成，血凝块不断增大，最终形成完全性栓塞。单侧椎动脉损伤后，由于有对侧椎动脉及小脑后下动脉的血供，故患者大多不会引起永久性脑神经受损症状。但一侧椎动脉损伤后损害了脑后部的血循环供应，仍然可能引起灾难性的后果比如大脑、脑干、脊髓缺血梗死，是一个潜在危险因素。
颈部外伤后椎动脉损伤比颈动脉损伤多见，发生率为不明，其诊断和治疗充满争议。血管造影上，椎动脉损伤表现为血管内膜剥离、堵塞、甚至假性动脉瘤形成。大多数椎动脉损伤无症状，然血栓形成，短暂缺血发作甚至死亡都有可能。初始临床表现可能被忽略，主要包括:头晕、眩晕、恶心呕吐、视物模糊、肌力减弱、意识改变。Mitha等报告一组颈椎钝性损伤病例，发现椎动脉损伤在有神经症状患者中占24%(12/50)，在无神经症状患者中占11%(1/9)。
颈部钝性外伤引起椎动脉损伤是危险因素包括:横突孔骨折、颈椎半脱位、上颈椎骨折(C1～C3)，其中横突孔骨折的发生率为13%～19%，伴行的椎动脉损伤概率高达88%，双侧损伤占单侧的10%。椎动脉损伤后，血栓形成需要一定的时间，Nakao等报告了1例C4、5左侧椎动脉损伤24h后引起小脑梗塞。Mimata等报告了1例无骨折脱位颈脊髓损伤导致右侧椎动脉损伤(C4水平)，48h后出现双侧小脑和脑干梗塞。Jiang等报告了1例5d后延迟出现脑梗塞。然而椎动脉损伤并非引起脑梗的唯一原因，对侧椎动脉的形态、Willis环的完整性、软脑膜侧支的坚固性都会影响梗塞的发展。
颈部损伤后筛查椎动脉是否必要存在争议。椎动脉损伤发生率不明，椎动脉损伤后有症状的极少，即便是高度怀疑椎动脉损伤，影像学评估的阳性预测率只有16%。Taneichi等发现伴有颈椎骨折或脱位的64人筛查后发现，11人有椎动脉损伤，仅有1人出现短暂症状。尽管文献研究表明早期筛查与临床预后无关，笔者认为临床早期筛查C1～C3是很有必要的，MＲA或者CTA是值得推荐的检查方法，可以避免意想不到的的神经功能恶化。
创伤性椎动脉损伤的自然病史仍不确定，治疗方法也不明确，争议较大，主要包括观察、颈椎制动、抗血小板治疗、抗凝治疗、有创介入等。抗凝治疗虽缺乏有力证据，但是临床上往往根据经验应用。
总之，颈部外伤后要考虑椎动脉损伤的存在，提高警惕，早期筛查，若怀疑急性脑梗塞的出现，应尽早邀请神经科和血管科医生协助诊断治疗，避免恶性后果。
