术前反复室颤频繁电除颤患者行冠脉搭桥术麻醉处理
1.病历简介
患者，女，49岁，52kg。因反复胸闷、胸痛4d入院。既往2型糖尿病史14年，曾进行不正规治疗。入院意识清醒，查体合作，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心率92次/min，律齐。
急诊冠脉造影示右冠90%弥漫性狭窄，左主干40%～50%狭窄，前降支近端70%～80%狭窄，回旋支90%～95%弥漫狭窄，为严重多支病变。入院后行抗凝、扩冠、营养心肌等内科治疗，仍反复心绞痛发作。
入院第2d凌晨突发急性前壁心肌梗死并发急性左心衰，给予强心、利尿、平喘等治疗后左心衰纠正，生命体征平稳。入院第7d突发室颤，反复发作，给予心外按压，电除颤（150J）2～3次后可复跳，且意识可恢复，并诉说心前区极度不适，难以忍受。静脉泵入利多卡因、胺碘酮均不能维持窦性心率。
反复室颤，2d内室颤频繁发作高达30余次，电除颤（150J）100余次，应用利多卡因和胺碘酮持续静脉输注，心肺复苏均成功。继续给予对症支持治疗，患者生命体征平稳。于入院后第26d行脱泵冠脉搭桥手术。
2.麻醉手术过程
患者8：30入室，BP123/68mmHg，HR86次/min，SPO2 93%。在局麻下左侧桡动脉穿刺置管术持续监测动脉压。建立上肢静脉通路，在局麻下右侧颈内静脉穿刺置入ARROW三腔中心静脉导管，缓慢静脉滴注乳酸林格液和门冬氨酸钾镁注射液。
麻醉诱导前缓慢静脉注射利多卡因100mg后以4mg/min的速度持续静脉输注。麻醉诱导：面罩吸氧5min，依次缓慢静脉注射咪唑安定5mg，依托咪酯10mg，维库溴胺8mg和舒芬太尼100μg。用2%利多卡因3mL喷喉后，行气管内插管术顺利，诱导用时28min，血流动力学稳定。
麻醉维持为术中静脉持续泵入丙泊酚0.4～0.5mg/（kg・min），并间断给舒芬太尼及维库溴胺维持麻醉。持续泵入多巴胺3～5μg/（kg・min），硝酸甘油1～5μg/（kg・min），必要时应用去甲肾上腺素2～4μg/次和/或体位调节。手术探查发现心脏不大，左室下壁心尖有散在陈旧性梗死灶，左室收缩极差，冠状动脉普遍弥漫性病变。行左乳内动脉与前降支端－侧吻合，大隐静脉与后降支端－侧吻合与主动脉前壁侧－侧吻合术。手术过程顺利。
术毕带管安返心外科ICU病房，术后5h清醒，自主呼吸恢复，拔除气管导管。于术后22d康复出院。
3.体会
已有的研究证实，室颤是大面积处于缺血状态的心肌正在发生进展性坏死的标志，因而短期病死率高。心肌梗死">急性心肌梗死患者发生继发性室颤，伴左室充血性心力衰竭和心源性休克时，其预后非常差，住院病死率高达40%～60%。本例患者2d内室颤发作高达30余次，电除颤（150J）100余次，属于电风暴（是指24h内反复2次或2次以上血液动力学不稳定的心室颤动和（或）室性心动过速，通常需电转复和电除颤）。电风暴发病凶险，若抢救不及时，病死率极高。
本例患者成功实行了脱泵冠脉搭桥手术与以下措施密不可分：①充分的麻醉与手术前准备是手术成功的前提：充分的麻醉前准备，周密的麻醉计划，建立全方位的监测，过硬的麻醉手术团队和相互的沟通配合。②良好的血流动力学维护：选择咪唑安定、依托咪酯和舒芬太尼对循环功能抑制药物进行麻醉诱导，并用2%利多卡因喷喉减少应激反应。缓慢的麻醉诱导方式，可较好地维持麻醉手术期间的血流动力学平稳，保持心肌总供氧量及减少总耗氧量是成功的关键。③麻醉手术期间积极应用门冬氨酸钾镁补充电解质，预防性应用利多卡因，积极地应用血管活性药物，及时调整循环容量，根据手术需要调整体位等措施是麻醉手术成功的保障。
