一例孤立性鞍区郎格汉斯组织细胞增多症病例分析
患者男，14岁，1个月前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，尿量与饮水量大致相当，尿色清亮。在当地医院检查尿比重1.005，余（－）；禁水－加压试验：禁水8 h尿量110～330 ml/h，尿比重1.003～1.006，予5 U垂体后叶素后尿量减少至15～60 ml/h，尿比重1.010～1.018；考虑为中枢性尿崩症收入北京协和医院。
入院后完善相关检查：内分泌方面：生长激素（GH）、胰岛素样生长因子1（IGF1）、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、血总皮质醇（F）、24 h尿游离皮质醇（UFC）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）及游离甲状腺素（FT4）水平均正常，血泌乳素（PRL） 18.14 μg/L↑（2.64～13.13）；血甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及β－绒毛膜促性腺激素（β－HCG）水平均正常；血血管紧张素转化酶（ACE）水平正常；脑脊髓液常规、生化均（－）。
影像学方面：垂体平扫＋增强MRI提示垂体柄增粗，均匀明显强化，垂体后叶T1高信号消失（图1）；胸高分辨CT＋增强提示右肺下叶小结节；甲状腺超声提示甲状腺弥漫性病变；全身骨显像未见异常。初步诊断：鞍区生殖细胞瘤。计划行活体组织检查明确诊断。
图1.LCH患者的垂体增强MRI检查。1A，B：冠状位可见垂体柄增粗，均匀明显强化；1C，D：矢状位可见垂体后叶T1高信号消失
经鼻蝶窦入路行鞍区探查术，术中在鞍内可见质韧、灰白色的肿瘤组织，血供不丰富；组织采取钳留取肿瘤标本组织做冰冻病理学检查，活体组织病理学报告：少许肿瘤组织伴大量嗜酸细胞浸润，不除外郎格汉斯组织细胞增多症"；石蜡病理学报告：病变符合郎格汉斯组织细胞增多症" （图2），免疫组化AE1/AE3（＋），CD1a（＋），Langerin（＋），CD34（＋），CD68（＋），CgA（＋），EMA（－），Ki－67（index 1%），OCT3/4（－），S－100（＋），SALL－4（－），Vimentin（＋），GFAP（－），Calretinin（－），WT－1（－）。确切诊断：郎格汉斯组织细胞增多症（LCH）。
图2.组织病理学结果。2A：HE染色×400；2B：HE染色×1 000，可见核沟（箭头示）；2C：可见弥漫CD1a（＋）细胞，CD1a免疫组化×400；2D：可见散在Langerin（＋）细胞，Langerin免疫组化×400
讨论
LCH是一种罕见疾病，可累及多脏器，其中以骨骼、皮肤、下丘脑－垂体最为常见。LCH累及下丘脑－垂体时，取决于具体受累部位不同，可表现为中枢性尿崩症、垂体前叶功能减退、视野缺损等。本例患者直接以中枢性尿崩症起病。孤立性累及下丘脑－垂体的LCH非常少见。Prosch等回顾了54例以中枢性尿崩症起病的LCH，其中18%在就诊时即已查出下丘脑－垂体外病变，另外51%在初次就诊1年内出现下丘脑－垂体外病变；最终仅9%单纯累及下丘脑－垂体，其余91%均出现下丘脑－垂体外病变。可见，对于以中枢性尿崩症起病、拟诊LCH的患者，寻找支持LCH诊断的颅外病变证据非常重要。
影像学上，累及下丘脑－垂体的LCH最常累及垂体柄，表现为垂体柄增粗，MRI上呈现T1序列低－等信号、T2序列等－高信号，均匀强化。Leger等随访了26例表现为垂体柄增粗及中枢性尿崩症的儿童患者，其中5例最终诊断为LCH，4例诊断为生殖细胞瘤，17例诊断为特发性中枢性尿崩症；表明中枢性尿崩症、垂体柄增粗不是LCH的特异表现。现就2个发病率较高的且容易与LCH相混淆的疾病鉴别诊断简要讨论如下：生殖细胞肿瘤（GCT）。其中又可细分为生殖细胞瘤及非生殖细胞来源的生殖细胞肿瘤（NGGCT）。好发于儿童及青少年，最常见于松果体区及鞍上区。其影像学多表现为T1序列低－中信号、T2序列中－高信号，均匀强化，与LCH难以鉴别。但由于GCT容易沿脑脊液播散，脑脊液细胞学查得瘤细胞及脊髓MRI检查发现柔脑脊膜播散更支持GCT的诊断。另一方面，血清及脑脊液中β－HCG、AFP水平升高更支持GCT尤其是NGGCT的诊断。然而，β－HCG、AFP作为肿瘤标志物既不灵敏也不特异。如绝大多数生殖细胞瘤并不伴有血清、脑脊液β－HCG、AFP的升高；并且血清、脑脊髓液β－HCG、AFP水平升高也并不特异。淋巴细胞性漏斗神经垂体炎（LINH）。即淋巴细胞性垂体炎累及神经垂体的亚型。常见于女性尤其是妊娠后期或产后的年轻女性。影像学为T1等信号、T2中－高信号，均匀强化，与LCH难以鉴别。是孤立性LINH少见，常可合并腺垂体受累或其他自身免疫性疾病，且LINH存在自限性，常自行缓解，可资鉴别。
曾有观点认为垂体柄增粗结合支持LCH的颅外病变可临床诊断为LCH；但Prosch等报道1例表现为垂体柄增粗、颈椎椎体病变的患者，按LCH试验性化疗后病灶增大，最终经手术活检确认为生殖细胞瘤；表明LCH的临床诊断仍然不特异，仅病理学诊断具有确诊意义。然而考虑到垂体柄活检本身存在风险，需在获益－风险间作一权衡。Robison等研究表明，伴有中枢性尿崩症、垂体前叶功能减退或随访提示垂体柄进行性增大的患者更可能为肿瘤性疾病，这些患者可能更需要积极做活体组织检查。
