胸膜畸胎瘤病例分析
女，67岁，自述1年来咳嗽时痰中带血，余无特殊不适。CT表现：右侧胸腔见一类圆形高密度影，边缘尚清，病灶内及周边见蛋壳样、片状多量钙化，病灶近胸膜侧见脂肪密度影，病灶与胸膜呈钝角（图1，2）。
图1，2 CT示右侧胸腔见一类圆形高密度影，边缘尚清，病灶内及周边见蛋壳样、片状多量钙化，病灶近胸膜侧见脂肪密度影，病灶与胸膜呈钝角
CT诊断：考虑胸膜畸胎瘤。手术记录：麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规术野皮肤消毒，铺无菌手术单，取右侧胸壁外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织，经第六肋间进入胸腔；术中探查见肿瘤与壁层胸膜广泛粘连，予逐步游离，显露肿瘤边界，大小约12 cm×9 cm×10 cm，呈囊性，壁厚，部分钙化，内容物为豆腐渣样物质，考虑为胸膜畸胎瘤；肿瘤与脏层胸膜广泛粘连，予逐步游离，切除肿瘤，修补破损肺组织，生理盐水反复冲洗胸腔，彻底止血，放置胸腔引流管，清点纱布，器械无误，关闭胸腔，逐层缝合胸壁，术毕。病理结果：镜下可见皮肤附属器、呼吸道、骨组织、油脂毛发，符合畸胎瘤（图3）。
图3 病理结果为畸胎瘤（HE染色）
讨论：
畸胎瘤由来自2个或3个胚层的数种类型的器官样成熟和（或）不成熟的体细胞构成，瘤体内可出现人体任何器官的组织成分，如脑组织、牙齿、皮肤、毛发（外胚层衍化物），软骨和骨（中胚层衍生物），支气管、肠道和胰腺组织（内胚层衍化物）。根据组织分化程度不同，可将畸胎瘤分为成熟型和未成熟型。成熟畸胎瘤有成熟的成人型组织构成，多以外胚层成分为主，常为囊性。皮样囊肿为成熟畸胎瘤的一种，主要由角花的鳞状上皮及皮肤附属物构成，囊肿可为单房或多房。未成熟畸胎瘤可仅含有未成熟的胚胎性或胎儿型组织，或同时含有来自3个胚层的成熟组织，成熟畸胎瘤和大多数未成熟畸胎瘤为良性肿瘤。
畸胎瘤可位于脑内，第三脑室后松果体区为最常见部位，其次为鞍上池、后颅窝和前颅窝、肺部、前纵隔、腹部、肾上腺、腹膜后、盆腔。影像诊断要点：呈圆形、类圆形或分叶状肿块，边缘多光整，如肿瘤破裂时则边缘不规则，境界不清，CT扫描示以厚壁单房或多房囊性为主，部分囊壁可发生钙化，典型者呈蛋壳样钙化，内部多呈混杂密度，包括脂肪密度，钙化和骨骼、水样及软组织密度，可同时存在上述几种成分，或有2～3种成分，成熟畸胎瘤多表现为单房或单一较大囊腔为主的肿块，未成熟畸胎瘤往往呈复杂多房囊性或以实性成分为主，但肿块内亦可有脂肪或钙化成分。
MRI示形态多不规整，内含有脂肪、钙化和软组织影，很不均匀。钙化灶可呈低、等、高信号，脂肪在T1WI上为高信号，软组织为等信号，肿瘤边缘一般较清楚；T2WI上肿瘤信号不均匀，脂肪为低或稍低信号。骨质、牙齿和钙化多为低信号，增强扫描肿瘤的实性部分多为中度或明显强化。
胸膜畸胎瘤应与以下疾病鉴别：①胸膜间皮瘤。局限性胸膜间皮瘤，胸腔周围或叶间裂边界清楚、密度均匀的软组织肿块，与胸膜交角呈钝角或有蒂与胸膜相连，增强扫描均匀强化。恶性胸膜间皮瘤：单侧弥漫性结节状胸膜肥厚伴大量胸腔积液，常有胸腔体积缩小，易穿破胸膜侵犯胸部软组织，肺内常见肺间质纤维化、对侧胸腔胸膜钙化、胸膜斑。②转移瘤，胸膜转移结节较小，呈椭圆形，与胸壁的交角呈钝角，多伴胸腔积液、纵隔淋巴结肿大、肋骨破坏、皮下肿块。③局灶性纤维性肿瘤，呈单发、体积较大的肿块影，边缘光滑，境界清晰，与邻近胸膜互相牵拉，肿瘤有时与胸膜呈锐角，实质密度均匀，内部出现坏死，可见数个囊状灶。④胸膜脂肪瘤，脂肪瘤见脂肪密度、实质内密度不均，软组织成分占大部分。⑤机化性脓胸，呈新月形、圆形、椭圆形或梭形病灶，可呈蛋壳样钙化。
