一例中西医结合治疗无肌病性皮肌炎病例分析
无肌病性皮肌炎（amyopathicdermatomyositis,ADM）属于皮肌炎的一种亚型，可以侵犯多器官，常易伴发肺间质性病变（interstitiallungdisease,ILD），属风湿科危急重症。笔者经中西医结合救治1例重危ADM合并ILD的患者，肺部症状和体征均得到明显缓解，现报道如下。
1.病例资料
患者，女，65岁，因反复身面部皮疹、咳嗽2年，加重伴劳力性呼吸困难3个月于2015年10月17日收治入院。2013年10月，患者无明显诱因出现头面部紫红色斑片状皮疹，逐渐累及胸前V区、颈肩部、双上肢及臀部，咳嗽，声音嘶哑，反复口腔溃疡，脱发。患者于外院明确诊断为“无肌病性皮肌炎，继发肺间质病变”，经激素（具体剂量不详）等药物治疗后，病情好转出院，院外长期口服甲泼尼龙片治疗，病情控制可。2014年7月患者上述病情复发，并逐渐出现眶周淡紫红色斑，肘关节处Gottron征及“技工手”，再次于外院皮肤科治疗后好转出院（具体治疗不详）。2015年10月，患者上述症状再次加重，伴咳嗽、胸闷、劳力性呼吸困难，经门诊收入本院住院治疗。患者自发病以来始终无四肢肌无力、肌肉疼痛、肌肉酸软等症状。入院症见：咳嗽，咯白色泡沫痰，胸闷,乏力，劳力性呼吸困难，不能平卧，动辄加重，声音嘶哑，头面及躯干部多发皮疹。查体：T37.6℃，P113次•min-1，R26次•min-1，BP110/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）。意识清楚，端坐位，呼吸急促，口唇和甲床发绀，技工手，全身浅表淋巴结未触及，双肺可闻及爆裂音，左肺明显，腹部查体无明显阳性体征，双下肢无水肿，肌力及肌张力均正常，无肌肉压痛。舌质暗红，少津少苔，舌下脉络稍青紫，脉细滑数。实验室检查：中性粒细胞百分比85.8%，谷丙转氨酶178U•L-1，谷草转氨酶162U•L-1；降钙素原0.27ng•mL-1（正常）；C-反应蛋白（CRP）46.7mg•L-1；红细胞沉降率（ESR）96mm•h-1；血气分析：氧饱和度83％，氧分压51mmHg，二氧化碳分压39mmHg；肌酸激酶26U•L-1，肌酸激酶同工酶14U•L-1（均正常）；BNP492ng•mL；铁蛋白>1650ng•mL。ANA（-）、PM-Scl（+），重组Ro-52（+），抗核抗体、抗Jo-1抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP抗体均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗线粒体抗体抗体、自身肝抗原谱均阴性；铁蛋白>1650ng•mL-1。尿常规、大便常规正常。痰涂片：找到革兰氏阳性球菌（链状）和革兰氏阴性双球菌。痰液细菌培养：培养出鲍氏不动杆菌。心电图正常。胸部HRCT示：双肺间质性改变伴肺部感染，左肺明显。入院诊断：①无肌病性皮肌炎，继发肺间质病变；②肺部感染；③Ⅰ型呼吸衰竭；④肝功能异常。 治疗经过：吸氧（3L•min-1）；甲泼尼龙琥珀酸钠60mg，静脉注射，每日1次（拟大剂量激素冲击治疗，家属拒绝冲击方案）；头孢他啶2g，静脉注射，每12小时1次；阿奇霉素0.5g，静脉注射，每日1次，抗炎抗感染治疗。鉴于病情危重给予免疫净化治疗，隔日1次，共3次（治疗仪器：费森尤斯急性透析和体外血液治疗机、血液灌流器HA280）。经上述治疗2周后病情无明显改善，10月31日复查血气分析：氧饱和度85％，氧分压51mmHg，并复查胸部HRCT示：双肺间质性改变伴感染。较入院时病灶明显增加，鉴于抗感染疗效不明显，提示需要加强皮肌炎肺间质的治疗，故加用环磷酰胺（CTX）0.2g，隔日1次，累计1.2g。根据患者咳嗽咳痰，少量白色黏痰，身面部紫红色斑片状皮疹，气短懒言，体倦乏力，汗多神疲，咽干口渴，纳眠差，二便尚调，舌质暗红，少津少苔，舌下脉络稍青紫，脉细滑数。辨证分析：宗气重亏，不司其职，下沉气街；宗气既沉，则难走于息道而行呼吸，故气短不足以息，努力呼吸似喘；宗气不足则肺气虚弱，肺虚易招邪，邪犯肺卫，则咳嗽、咳痰；气虚不能升腾，则体倦乏力；气虚不能固表，则汗多；阴虚则内热生，故咽干口渴；舌红少苔脉细数均为阴虚之象；故辨证为气阴两虚、宗气下陷证。治以益气养阴、升阳举陷为主。方用升陷汤加减，方药：黄芪45g、升麻10g、桔梗10g、知母10g、柴胡10g、鱼腥草10g、金荞麦30g、麦冬10g、太子参15g、五味子10g。中西医结合治疗2周后患者咳嗽咳痰、乏力、劳力性呼吸困难等症状有所好转，复查炎症指标及血气分析均有改善（CRP26.9mg•L-1，ESR42mm•h-1，血气分析：氧饱和度90％，氧分压85mmHg）。于2015年11月13日出院。 出院后家庭制氧机继续氧疗，激素改为口服甲泼尼龙片40mg，每日1次，门诊继续输注CTX（每次0.4g，每2周1次，共累计9.0g）以及中药治疗（升陷汤加减，住院时所用方剂根据患者病情调整），醋酸泼尼松40mg逐渐减量，1个月后每2周减4mg，2个月后每月减4mg，后8mg每日1次维持剂量治疗。2016年2月复诊，患者皮疹及喘累情况得到有效控制，已脱离氧疗。2016年4月复诊，患者能自行步行上下楼梯及其他日常活动，无明显喘累、乏力、咳嗽等不适，治疗期间患者坚持服用中药汤剂。2016年5月20日于本院复查胸部CT示：双肺间质性改变伴间质性肺炎较2015年11月1日CT片部分吸收。
2.讨论
皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉，以慢性非化脓性炎症病变为主要特征的系统性自身免疫性疾病，可伴或不伴多种皮肤损害。而ADM为其中的一种特殊类型。本例患者有皮肌炎典型的皮损即眶周皮疹和水肿，Gottron征、V型征、披肩征，但却无客观的肌无力、肌痛，CK、ECG正常，故诊断为ADM。 近期一项针对日本炎症性肌病患者的调查显示，ADM并发ILD机率高达100%，合并ILD的ADM患者预后多极差，病情进展迅速，死亡率高。大多数研究认为，糖皮质激素联合免疫抑制剂仍是治疗ADM的主要方案，免疫抑制剂如CTX、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等均可选用，Miyazaki等认为应尽早使用大剂量激素和免疫抑制剂，最新的一项系统回顾分析显示，CTX对炎症性肌病相关的ILD患者疗效肯定，可改善患者的肺部症状和体征。故此类患者更应该尽早进行治疗。近年研究表明，抗胞浆转移核糖核酸（tRNA）合成酶抗体（抗Jo-1抗体）与多发性肌炎有关，患者自身循环中存在自身免疫复合物，小血管壁可能有免疫球蛋白和免疫复合物沉积。免疫吸附利用高度特异性的抗原或抗体或者有特定物理化学亲和力的物质制成吸附剂，特异性地清除体内相应的致病因子，可加强常规药物疗效，快速清除免疫炎症介质，中断“免疫风暴”，诱导疾病达到缓解阶段，可使患者平稳地度过“危重期”，最大限度地提供治疗窗口期。本例患者ADM确诊2年余，加重伴喘累3个月余，入院查铁蛋白、ESR、CRP升高显著，疾病活动度高，预后极差，为快速清除致病因子、加强常规药物的疗效，故在药物基础上给予免疫吸附疗法。 中医方面，本例患者因具有典型的喘累及体倦乏力症状，辨为“气阴两虚，宗气下陷”证，张锡纯在《医学衷中参西录》一书中描述“气短不足以息，或努力呼吸，有似平喘，或气息将停，危在顷刻……”为胸中大气下陷，故拟升陷汤治疗。升陷汤现广泛运用于肺系疾病，如董振华多运用升陷汤治疗皮肌炎伴发ILD、间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺结节病等，均取得了满意的疗效。方中重用黄芪，长于补气升气，善治胸中大气下陷，惟其性稍热，故加知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右上升；桔梗为舟楫载药上行，兼宣肺祛痰。本例患者治以升陷汤为主，考虑到患者汗多神疲、体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，故加用生脉散以益气生津、敛阴止汗。“邪之所凑，其气必虚”，在组方中加用鱼腥草、金荞麦，主要考虑气虚易招邪，加之防邪热之毒趁虚而入；并且，现代药理研究也证实鱼腥草、金荞麦对细菌、病毒等致病微生物均有一定清除作用，故可预防感染的发生。此外，桔梗作为舟楫载药上行，詹勤等对此也进行了现代药理学的研究。 分析本例危重患者，早期肺影像学提示间质病变伴感染，经强力抗感染无明显疗效，病情进展迅速，在及时免疫吸附基础上，序贯应用激素联合免疫抑制剂以及中药治疗，使患者转危为安，经半年多治疗后，患者颜面部皮疹、咳嗽咳痰、喘累等症状逐渐缓解，肺部影像学也明显改善，且治疗过程中未出现感染，病情得到了有效控制，整个治疗过程中西医结合，各个治疗手段相辅相承，获得了良好的疗效。通过对本例患者的有效救治，表明中西医结合对治疗ADM合并ILD的疗效，当然，还需要观察更多的病例以积累经验。
