一例双下肢混合酸烧伤病例分析
患者男，40岁。体质量85 kg，2013年8月7日工作时不慎被管道内喷溅出的不明酸性液体烧伤双下肢，当时即感创面剧痛，迅速脱去污染衣物后，现场用自来水冲洗约20 min，伤后1 h急诊入院。
患者意识清楚、呼吸稍促，无声音嘶哑、视物模糊及肢端麻木，自诉口干及创面剧痛，体温36.2℃、脉搏110次/min、呼吸频率21次/min、血压133/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。创面主要分布在双下肢后侧，界线清晰，绝大部分创面被灰黑色痂皮覆盖，小部分创面表皮剥脱，基底红白相间或苍白，渗出不多；双下肢前侧近踝关节周围可见部分创面，基底尚红，水疱少见（图1A、1B）。
图1A.入院时，创面主要位于双下肢后侧，大部分创面为灰黑色痂皮覆盖，小部分刨面表皮剥脱，基底红白相间或苍白；1B.双下肢前侧近踝关节周围可见部分创面，基底尚红，水疱少见；
详细询问受伤经过，患者及其工友均诉被浓硫酸烧伤，患者无其他特殊病史。入院诊断：双下肢硫酸烧伤21%TBSA。其中浅Ⅱ度7%、深Ⅱ度5%、Ⅲ度9%TBSA。患者入院后立即予抗感染、补液抗休克治疗。入院后约30 min，接诊医师再次检查创面时见创周皮肤出现大片红斑，界线不清楚（图1C）。
图1C.入院后约30 min，创周正常皮肤出现多处红斑（↑）；
急诊检查示白细胞计数11.4×109/L、中性粒细胞0.92、血钾4.28 mmoL/L、血钠143 mmol/L、血钙1.34 mmoL/L（正常值为2.00—2.80 mmol/L）、血镁0.55 mmol/L（正常值为0.66—1.20 mmol/L）、尿氟35.0 mg/L（正常值小于1.7 mg/L）。患者合并低钙、低镁及尿氟异常，再次追问患者病史，经工厂技术人员确认致伤液体为体积分数80%浓硫酸和体积分数4%氢氟酸的混合溶液。
随即于创面皮下多点注射10 g/L葡萄糖酸钙（剂量2.5 ms/cm2），并在心电监护下多次通过输液器微泵葡萄糖酸钙及持续静脉滴注硫酸镁，总剂量分别为10、5 g。伤后6 h复查血钙2.09 mmol/L、血镁0.84 mmoL/L、尿氟39.8 mg/L。同时，患者入院后即用50 g/L碳酸氢钠溶液纱布湿敷创面30 min，再用大量生理盐水冲洗，伤后6 h血电解质在正常值范围，患者生命体征稳定（图1D）。
图1D.伤后6 h，皮下注射联合静脉注射葡萄糖酸钙、硫酸镁后创面外观；
在全身麻醉下急诊行双下肢创面削痂术，削痂面积约13%TBSA，采用50 g/L葡萄糖酸钙溶液浸泡过的冻存猪皮覆盖创面。术后每隔4小时监测血钙、血镁和尿氟值，并根据检测结果调整静脉补钙量和补镁量。术后20 h内静脉注射葡萄糖酸钙和硫酸镁总量分别为12、10 g，术后4、8、12、16、20 h的血钙值分别为2.32、2.38、2.41、2.31、2.42 mmol/L，尿氟值分别为25.8、17.2、12.9、10.7、4.8 mg/L，血镁值均在正常值范围。术后第2天停止静脉补镁；术后第2、3天静脉补钙量分别为4、2 g；术后第4天停止静脉补钙，血钙、血镁维持在正常值范围；术后第6天尿氟值恢复至正常值范围。伤后第7天患者病情稳定，移植自体头部刃厚皮修复创面，伤后20 d患者痊愈出院（图1E）。
图1E.伤后20 d，创面经植皮修复后愈合
讨论
浓硫酸引起的化学烧伤相对多见，损伤局部以凝固性坏死为主，往往形成棕色皮革样外观，临床治疗通常与热烧伤相似。氢氟酸烧伤较为少见，除造成局部皮肤组织损伤外，往往因氟离子大量吸收引起系统性中毒、电解质紊乱，严重时甚至危及生命。小面积氢氟酸烧伤即可导致死亡，因此临床诊治须迅速、准确。
含有氢氟酸的混合酸烧伤少见报道，有学者曾报道1例因口服盐酸与氢氟酸的混合物而导致严重中毒的病例，患者伤后出现严重心律失常并因MOF迅速死亡。本例患者抢救成功，明确致伤物质是关键。入院时，根据患者提供的病史及体格检查，考虑为浓硫酸烧伤，若当时接诊医师一直按照硫酸烧伤进行治疗，极有可能造成难以挽回的局面。
入院后约30 min，接诊医师在清创前再次检查时见创周皮肤出现大片红斑，急诊化验结果显示低钙、低镁血症及尿氟升高，提示可能合并氢氟酸烧伤，经再次追问病史，最终确定致伤物质为体积分数80%浓硫酸和体积分数4%氢氟酸的混合溶液。氢氟酸烧伤创周常伴有充血性红斑"o，虽然红斑的出现往往滞后，但对临床诊断有一定的提示意义。氢氟酸烧伤后尿氟急剧升高，伤后4～6 h达高峰，尿氟值的高低与氟中毒的严重程度密切相关。为氢氟酸烧伤提供了重要的诊断依据。氢氟酸在极低浓度下，对组织也有损害作用，氟离子数分钟内即可穿透皮肤全层，并吸收入血液循环，进入体内的氟离子与钙镁离子结合，引发一系列中毒反应。
在纠正血电解质紊乱的同时，如何阻断氢氟酸吸收，避免继发性损害是治疗的关键。钙镁制剂是氢氟酸烧伤常用的治疗药物，外用或静脉滴注等方式对生物组织的穿透力弱，若合并浓硫酸烧伤（如本例患者），创面形成的焦痂还可能阻碍这些离子的吸收，采用皮下注射方式可更加快速、有效地将钙制剂传递至创面深层组织，与氟离子结合形成不溶性钙盐，从而使氟离子失去活性。目前皮下注射葡萄糖酸钙治疗氢氟酸烧伤的推荐剂量是50 mg/cm2，且不论致伤氢氟酸体积分数高或低。也有作者认为皮下注射治疗适用于体积分数20%以上的氢氟酸烧伤。
本例患者的致伤氢氟酸体积分数为4%，为快速使氟离子失去活性，仍然选择了皮下注射方式，但考虑按推荐剂量给药，钙剂量大，有可能引发高钙血症，对此笔者将葡萄糖酸钙减量进行皮下注射（剂量仅2.5 mg/cm2），达到了治疗目的，避免了药物过量产生的不良后果。另外，患者创面存在的大量坏死组织因失去血供往往成为毒性物质的“储存池”，为安全起见，待患者生命体征平稳后，应急诊削痂彻底清除创面坏死物质，断绝毒性物质继续吸收的可能。
本例患者于伤后6 h即行削痂术，术后病情基本稳定，至康复出院未出现较大波动。对于混合物引起的化学烧伤，有时主要致伤化学物质并无明显毒性，而含量较少的物质却有剧毒，应警惕诊治时遗漏。通过本例患者的救治，笔者认为，广大烧伤医师同仁对化学烧伤的复杂性要有一定的预判性，明确诊断、及时治疗是救治成功的关键。
