一例石膏样小孢子菌致伪膜性阴囊癣病例分析
1临床资料
患者男，15岁。左侧阴囊白色伪膜样附着物3d伴轻度瘙痒。3d前患者无意中发现左侧阴囊出现少许白色附着物，自觉轻微瘙痒，白色附着物可暂时洗去，但其后不久即复现，且皮损范围不断扩大。既往体健，否认局部或系统性疾病史，否认近期有直接的土壤、植物及动物接触史，个人卫生习惯一般，否认家族成员中有类似疾病史。体格检查:一般情况良好，浅表淋巴结未触及增大，各系统检查未见明显异常。皮肤科情况:左侧阴囊较为密集分布大小不一的白色斑片，边界清楚，表面干燥，用棉签蘸水或酒精可清除之，基底潮红，境界清楚，无明显渗出，双侧腹股沟及双手足未见异常(图1)。实验室检查:血、尿常规正常，空腹血糖、免疫球蛋白、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、快速血浆反应素试验(ＲPＲ)、人免疫缺陷病毒(HIV)均阴性。取白色附着物10%氢氧化钾制片直接镜检可见大量透明、分支、分隔菌丝及关节孢子(图2);接种在沙氏堡培养基25℃培养，菌落生长迅速，3d开始生长，初为白色绒毛状菌丝，2周内渐变为白色粉末状菌落，凝结成片，菌落中心颜色较深，边缘稍浅，背面呈棕黄色(图3);挑菌落用棉兰染色，显微镜下可见大量梭形大分生孢子，壁薄，内有3～6个分隔(图4)，根据菌落形态及大分生孢子形态鉴定为石膏样小孢子菌。诊断:伪膜性阴囊癣(石膏样小孢子菌所致)。治疗:1%硝酸舍他康唑乳膏外用，2次/d，治疗7d后皮损大部分消退，2周后痊愈，随访3个月未见复发(图5)。
图3沙氏堡培养基见典型酵母样菌落
2讨论
石膏样小孢子菌是一种广泛分布的亲土性皮肤癣菌，其引起人类感染的传染源来源于土壤或猫、狗等动物［1］。此类真菌可引起头癣、体癣、脓癣及甲癣而引起股癣较少见，发生在阴囊部位的感染则更为少见［2］。皮肤感染后的皮损表现多为典型的体癣，但也有多种特殊皮损表现的报道，如黄癣痂样、白色伪膜样、银屑病样、湿疹样、水疱脓疱样、同心性环状、肉芽肿样等［3-4］。本例患者皮损只发生在阴囊部位，呈白色伪膜样，真菌培养为石膏样小孢子菌，诊断为石膏样小孢子菌致伪膜性阴囊癣。国内亦有类似报道，真菌鉴定结果亦为石膏样小孢子菌［5］。从土壤分离的石膏样小孢子菌与从动物上分离出的菌株相比毒力要弱，致病性的石膏样小孢子菌为毒力较强的菌株，并且高浓度存在于土壤中，免疫缺陷者，如HIV感染者更易感［3-4］。本例患者否认动物接触史，也无免疫系统异常指征，虽然阴囊为非暴露部位，土壤接触概率低，但也不排除该患者个人卫生习惯欠佳，内裤晾晒时落地后接触土壤，又未重新洗涤而接触，或甲垢中有污染土壤，搔抓阴囊感染。但我们未能对其生活环境及个人用品进行采样及真菌学检查，尚待进一步研究加以明确。也有学者认为可能与阴囊部位湿热环境及患者性激素水平有关［6］。经文献检索，伪膜性阴囊癣文献报道仅有11例，石膏样小孢子菌为本病的主要致病真菌，亦有许兰氏毛癣菌所致阴囊癣的报道［7］。本病发病部位多数位于阴囊部位，也有阴囊和股部同时受累的病例报道［8］。阴囊更易受累的具体原因未见相关文献陈述，但笔者推测与阴囊皮肤的以下特点有关:①阴囊皮肤角质层更薄;②阴囊皮肤皱褶更多;③阴囊皮肤表面积更大，散热更快，表面皮温更低。以上3点可能更有利于石膏样小孢子菌在阴囊部位的生长繁殖，具体发病机制有待于进一步研究。治疗以外用抗真菌制剂为主，对于伴有免疫缺陷的患者可加用系统抗真菌药物，如特比萘芬或伊曲康唑。由于多数患者症状不明显，临床表现与常见的皮肤癣菌感染差异较大，临床医生认识不够，容易误诊、误治。本病主要应与以下疾病鉴别:湿疹、神经性皮炎、尖锐湿疣、鲍温样丘疹病、念珠菌感染、特发性皮肤钙质沉着症、多发性脂囊瘤、二期梅毒、乳房外Paget病、表皮松解性棘皮瘤等。提示在工作中临床医生需要对本病提高认识，及时进行真菌学检查。
参考文献略。
